Pseudomiopia o endoforia mixta

[josep001]

Hola a tod@s:

A ver si entre todos me podeis ayudar con un paciente que me tiene un poco desconcertado.

Creo que podria tratarse de una pseudomiopia, pero no siempre acepta positivos. Tambien tiene endoforia mixta (podria ser acomodativa?')
Cual puede ser la mejor solución, enviarla al oftalomologo para que le instale cicloplegicos, a terapia visual, prescibir prismas ....
Aqui estan los datos.
Paciente de 20 años de edad.
Graduación Anterior:
OD 175º -0,75 +0
OI 175º -1,00 +0
AV: 1 en ambos ojos

Síntomas con esta graduación:
Visión borrosa de lejos ocasional, problemas para enfocar de cerca.

Se realizan los siguientes examenes y pruebas:
Autorefractometro : Impreciso e inexacto, da lecturas de hasta -5 de miopía (solo para este paciente)
Retino :
OD 180 -0,75 +1
OI 180 -1 +1
Subjetivo
OD 180 -075 +0,75
OI 175 -1 +0,50
AV: 1
Se le montan un par de lentes de esta graduación , y cuando viene a recoger. Sorpresa!!!
AV con la graduación: 0,4. Solo consigue ver la unidad con su graduación anterior. Se las lleva y las va probando, dice sentir alguna mejoría con el tiempo de llevarlas, pero no esta convencida.

Se realiza las siguientes pruebas de binocularidad.

En visión de lejos y con la graduación nueva:

Endoforia de 9 Dioptrias prismáticas.
Reservas positivas 12/30/15
Reservas negativas 6/10/3

En visión de cerca (40 cm)
endoforia de 15 dioptrias prismáticas
Reservas positivas X/30/15
Reservas negativas X/6/0
Amplitud de acomodación OD 3,50, OI 5,5

Muchas gracias a todos por vuestra ayuda.
Nos vemos

[zz4]

Buenas, josepecerocerouno, vaya nombre te has puesto mas serio! A ver. Advierto que si me tienen que corregir los expertos, que lo hagan...

A mi eso de Pseudomiopía no lo veo. Con esa AA, y esa endo elevada, mas en cerca que en lejos...

Yo sospecharia de un espasmo acomodativo secundario a un exceso de convergencia. Diria que el sistema visual, al no poder hacer frente a esa desviación latente, para evitar la diplopia no tiene reservas suficientes (las vergencias de BI son bajisimas) por lo que tira de la acomodación para así arrastrar la convergencia acomodativa. Las lentes con un valor algo más negativas de lo que necesitaba seguramente fue porque se le prescribieron cuando tenia un exceso de acomodacion, y al empeorar el cuadro con el espasmo acomodativo (seguramente tenia mucha mas hipermetropia, pero claro, si no se ve con cicloplegico no saldría todo) ya no acepta el positivo. De todas maneras, que tenga esa agudeza visual ahora no es normal (ha bajado de 1 a 0.40).

El diagnostico diferencial de espasmo acomodativo es con la paralisis de acomodacion, que en este caso explicaría la AA diferente en cada ojo y la bajada brusca de AV. Habría que descartar infecciones, glaucoma, traumas, diabetes, ingesta de sustancias (los antidepresivos influyen)... incluso drogas! Fijate en las pupilas...
no seria la primera vez! Un examen pupilar puede descartar cosas importantes, relacionadas con esto, como parálisis del simpático..

Si no es esto último, que sería lo grave, yo primero trataba el espasmo con terapia (higiene visual importante!) para luego pensar en el tratamiento de las vergencias BI en cerca y de la prescripción, si es necesario, de la corrección (sabiendo ya la graduación cicloplégica).

Espero haberte servido de ayuda.

[JAVAL]

Estimado compañero:

1. Mike, lo ha desarrollado muy bien todo.

2. Espero que este caso te sirva, para realizar todas las pruebas que has realizado a posteriori, pero ahora a priori.

3. Del examen que determinas destacar:

a. En los valores vergenciales. En los que determinas la reserva de divergencia (creo que serán los negativos) tienes un valor de borrosidad en lejos de 6. Con lo que te indica que está actuando la convergencia acomodativa.

b. Los valores de amplitud de acomodación, son evidentemente muy bajos en AO. Lo que te indica, que no tiene apenas capacidad acomodativa, o que la está utilizando para compensar una hipermetropia latente. Esto explicaría el valor desigual en AO.

c. Y tienes unos valores de endo, fuera de norma. Pero que sus valores de vergencia, como ves están al límite en cuanto a la compensación de dicha foria.

En este caso, como compruebas tiene unos valores de endo importantes, con lo cual como bien comentas no estaría de más, determinar una refracción ciclopléjica. Pero de cualquier modo, está comprobado que tu refracción no está mal, puesto que está claro que cuando le hagan cicloplejia le va a salir mínimo 1.5 Dp más en AO.

Yo en este caso, si vas a remitir para valorar cicloplejía, haría:

1. Haz un informe, donde destaques (pon en negrita) los valores defectuosos.
2. Asegurate que, al oftalmólogo que la remites, te la vuelva a remitir con otro informe, y si quiere con la prescripción, pero ésto último no es necesario, puesto que tu lo que necesitas es el valor ciclopléjico para emitir tu un diagnostico.
Asegurate, que es un oftalmólogo que sabe lo que se hace (De estos hay pocos).
3. Seguramente, tendrás que mantener el subjetivo primero que determinaste, y que la paciente vaya adaptandose al uso de las lentes y soltando esa acomodación, que le empeora el cuadro de endoforia.
4. Si aún así, no está cómoda, no descartaría el uso de un progresivo.

Un saludo.

[flipper]

Hola joseo001.

Hay varias cosas que me llaman la atención:

- La amplitud acomodativa monocular reducida (3.5). Ésto indicaría claramente un problema acomodativo.

- Las forias endo elevadas. Si la chica tuviese una DIP de 62 mm le saldría un AC/A calculado [ac/c=DIP mm + DF m (Fvc - Fvl)] de 8.6. Pudiendo asociar esas endos a la acción de la acomodación. Si en lejos acomoda una dioptría con su gafa vieja torcerá casi nueve dioptrías, como te ha salido.

- Creo que los valores de las pruebas binoculares no son del todo constantes, me explico. Si realmente su sistema binocular estuviese así todo el día en cerca vería doble constantemente (15 de endo y vergencias neg a x/6/1), y en lejos los dolores de cabeza serían de aupa. Lo mismo en la anamnesis te lo ha comentado y lo que escribo sobra. O se ocluye un ojo con el pelo para "anularlo". Por eso pienso que los resultados están viciados por la acomodación.

Por éstas teorías creo que el problema principal tiene origen acomodativo y que por su ac/a elevado perjudica la binocularidad. Realízale más pruebas tanto acomodativas como binoculares a ver que te sale, porque no sé ponerle nombre.
Si te salen valores extraños comparándolos con los que ya tienes o en la anamnesis no sale nada, yo lo remitiría al oftalmólogo.

Es la teoría de la conspiración de la acomodación, la mayor perjudicada es la binocularidad pero es la acomdación la que mueve los hilos .


Un saludo.

[josep001]

Hola a tod@s:

Antes de nada, quisiera agradecer vuestra ayuda por vuestra colaboración.

La paciente habia peregrinado ( visitado ) a varios oftalmologos, medicos, etc... buscando alguna solución, que no han sabido encontrar, le han recetado lagrima artificial, pomada con antibiotico (para el escozor de los ojos), le han dicho que no beba alcohol, no tome "pastillas", etc... La clienta insiste que es abstenia, y que no se toma nada de nada. No tiene problemas de salud. Lo unico que yo veo, es que esta muy delgada, ¿anorexica?.
Por lo tanto esta muy motivada para encontrar alguna solución.
Le he hecho volver, para repetir algunas pruebas y hacer otras de nuevas.
No ha habido grandes diferencias con los valores que ya tenia.
La amplitud de acomododación que os puse era erronea:Utilice el metodo de Donders, y no añadi +2,5D Aun, asi, los valores son bajos.

Os paso algunos resultados de las pruebas nuevas:
Motivilidad Ocular : Ok
Cover Test de lejos: Se aprecia ligero movimiento ojo derecho de dentro hasta afuera.
Acomodación relativa:ARN:+3,00, ARN -2,50.
Aunque la prueba que mas me impacto fue la flexibilidad acomodativa( de cerca, y binocularmente): 5 ciclos por minuto, y con extrema dificultat para aceptar positivos. .

Muchas gracias a todos por vuestro tiempo y dedicación.
Un saludo

[flipper]

Hola josep001.

Según la fórmula de Hostetter la amplitud de acomodación mínima es 15- (edad/4), o sea 10 D. Y según las tablas de Donders cabría esperar a los 20 años una AA de 12. En las pruebas sale una AA de 6 / 7.5 D, además el ARN sigue siendo demasiado positivo y falla en positivos con los flippers, si sumamos éstos valores a los vergenciales creo que va siendo hora de unas gotitas mágicas

Un saludo.