TV en endotropia tratada con botox

[Hart]

Os presento un caso de un niño que con 6 años empezó de pronto con una ET de od constante de 20dp en vp y 25 en vl. Le trataron con botox puesto que veia doble, y hace 4 meses de han puesto otra vez botox. En principio se quedaba en XT pero con el tiempo disminuye la XT y ahora está aparentemente bien. Aunque le comentan que el efecto del botox dura 6 meses, con lo cual le quedan 2 para volver a la ET y ver doble de nuevo. Le sugieren que haga TV para ver si así se consigue algo.
Lo que yo he visto: seguimientos "faltal" muy imprecisos, muchisimos saltos. Sacádicos tambien mal
PPC 15-20 cm
CT lejos. pos 1ºmirada exoforia, cabeza mirando a la dcha (o sea ojo mira izq) XT od de poca cantidad (no medi), ojo mira a la derecha orto
CT cerca ET
worth lejos suprime od
filtro rojo cerca: ve doble en todas pos de mirada
Si no consigue nada con TV le operarán, pero ya no le van a dar más botox. Con los seguimientos tan malos q tiene, dudo q me de tiempo a llegar a tratar las vergencias en menos de 2 meses
Sugerencias??

[flipper]

Hola Hart,

Pienso que es el típico caso para hacer terapia y operar con gran éxito.

La terapia en cuanto a compensación de la desviación no va a aportar nada de nada, descartado hipermetropía latente. Piensa que las vergencias negativas en lejos son de apenas 10 dioptrías, vamos la mitad de la desviación. Y de cerca no es imposible pero si muy difícil, pero lo que no vamos a hacer es compensar de cerca y dejar la mitad de la tropia en lejos.

Es un verdadero lujo tratar éstos casos con botox así que aprovéchalos.

En éstos casos lo normal es:

1.- Descartar adaptaciones sensoriales, sobre todo correspondencia retiniana anómala (común en éstas tropias). Así que si sólo suprime es un muy buen comienzo.
2.- Comprobar fijación central.
3.- Descartar ambliopía.

Una vez hecho lo anterior y estando en orto (compruébalo hasta la saciedad de manera objetiva) trabajar:

- Antisupresión.
- Antisupresión.
- Antisupresión.
- Antisupresión.
- Y que no se me olvide ............ antisupresión.
- Vergencias negativas.

Sería un lujo que viese doble (y no tuviera horror fusión ). De verdad que es para darse un canto en los dientes.

Es la clave de éstos casos. Como suprima la foria irá pasando a tropia a nada que desaparezca el botox. Si así ocurre no dudes ni un sólo momento en prismar para conservar la ortodoria y la fusión.

La segunda clave de éstos casos es trabajar vergencias negativas al máximo posible. Ya sea pasivamente con la desaparición poco a poco del botox o activamente con todo el arsenal que tengas (mi consejo es no dejar nada al azar)

Si desaparece el efecto del botox y sólo has conseguido diplopía NO es un fracaso. Pon prismas y sigue trabajando antisupresión y vergencias. Adorna la terapia con ejercicios de seguimiento/sacádicos y acomodativos si el ojo es ligeramente ambliope (que casi seguro que lo será) pero no olvides en trabajar ........... antisupresión y vergencias.

Lo ideal es que te pusieras en contacto con el oftalmólogo para explicarle lo que puedes (mucho) aportar en éste caso. Más que nada porque como tengas que poner prismas para salvaguardar la fusión y trabajar vergencias negativas y le pilles desprevenido te la monta, y con razón.

Coméntale que la operación se realizará sí o sí, pero que si conseguís fusión ya sea con prismas y/ o botox además de tener vergencias negativas es mucho más probable que ésta sea un éxito.

Hay un compañero que lo ha sufrido en carne propia (no me acuerdo del nick) y después dela operación está encantado. Pero pasó por todos pasos anteriores

Ánimos que lo sacáis para adelante. Con esa edad estereopsis no creo que consigas, y si lo haces será baja) pero fusión plana sí.

PD: No sé si he comentado que tienes que trabajar antisupresión (o fusión que es lo mismo)

[Hart]

Gracias Flipper, aporto más datos. No tiene ambliopia, supongo que porque antes no tenía estrabimo y hasta la fecha la visión se desarrollo con normalidad ( bueno, supongo que empezaría con algun problema binocular q al final no pudo compensar y causo el estrabismo en un momento de debilidad). No tiene hipermetropia latente. Como suprime de lejos no puedo valorar la desviación subjetiva por tanto no puedo mirar la correspondencia, o si?.
Lleva 1 año con el problema, le ha dado tiempo a desarrollar readaptación?
AV en 1.0 en cada ojo, supongo fifación central? Estoy intentando hacerme con un MIT pero me está resultando difícil.
Trabajo antisupresión desde el principio? sin tratar oculomotores o la par? los seguimientos son un desastre.
Las vergencias son casi nulas tanto VFN como VFP
lejos: BI x/2/0 BE x/6/2
cerca BI x/2/0 BE x/2/1
El problema añadido q veo es que en 2 meses dicen q se le pasará el efecto del botox, y si con la terapia no se ha conseguido solucionarlo , le operan. Quiere decir q me dan 2 meses para solucionarlo? ??????? ;

[flipper]

aporto más datos. No tiene ambliopia, supongo que porque antes no tenía estrabimo y hasta la fecha la visión se desarrollo con normalidad ( bueno, supongo que empezaría con algun problema binocular q al final no pudo compensar y causo el estrabismo en un momento de debilidad).

Un lujo que no tenga ambliopía. Se perdería un tiempo precioso tratándola, además el tratamiento que seguramente hubiera prescrito el oftalmólogo es la oclusión directa que en nada ayuda a la fusíon.

No tiene hipermetropia latente.

Ésto no creo que se le haya escapado al oftalmólogo. Perfecto. Aunque tenga un poco de hipermetropía hay que valorar el AC/A y la cantidad de desviación causada. Si ayuda, hay que compensar la hipermetropía.

Como suprime de lejos no puedo valorar la desviación subjetiva por tanto no puedo mirar la correspondencia, o si?.

El problema es que tratamos de averiguar un estado subjetivo, y con esa edad........ A mi me gusta el test de las post imágenes con flash de franja y que luego los dibuje.
Pero si suprime es muy probable que no tenga cra. Si en worth suprime, si en schöber no lo ve dentro, etc es que no tiene CRA.
Otro aspecto a tener en cuenta es que normalmente en las CRA existe cierto grado de ambliopía.

Lleva 1 año con el problema, le ha dado tiempo a desarrollar readaptación?

Sí, sin duda. La supresión es la adaptación sensorial más común.

AV en 1.0 en cada ojo, supongo fifación central?

Sí.

Estoy intentando hacerme con un MIT pero me está resultando difícil.

Para este caso sólo nos serviría para trabajar movimientos y antisupresion "levemente"

Trabajo antisupresión desde el principio?

Sí. Obligado. El tiempo apremia (y aunque no).

sin tratar oculomotores o la par? los seguimientos son un desastre.

Si están muy mal pues trátalos pero no le dediques excesivo tiempo y siempre en biocular y con antisupresion a ser posible.

Las vergencias son casi nulas tanto VFN como VFP
lejos: BI x/2/0 BE x/6/2
cerca BI x/2/0 BE x/2/1

Normal. Tiene estrabismo. No las necesitas para absolutamente nada. Y si las has podido medir (ojito con la validez de la prueba) es que fusiona.

El problema añadido q veo es que en 2 meses dicen q se le pasará el efecto del botox, y si con la terapia no se ha conseguido solucionarlo , le operan. Quiere decir q me dan 2 meses para solucionarlo? ??????? ;

En dos meses, supongamos nueve semanas, trabajando TODOS los días en casa durante cuarenta y cinco minutos (se puede dividir en dos), y acudiendo a la óptica tres sesiones a la semana de una hora es más que probable que lo consigas. Mucho trabajo pero merece la pena.

Ánimos.

[Hart]

Muuuuuchas gracias Flipper.
Efectivamente el oftalmologo le ha estado tratando con oclusión alternante, pero los padres se lo ponian más tiempo en oi, ya que en od con efecto del botox le causa ptosis que casi le tapa la pupila.

[Hart]

Mi niño después de 1 semana:
está en orto en lejos, ahí suprime con el worth pero "no suprime con el shöber" ??? porque? si los dos son test rojo-verde?
.de cerca ya se va notando más la endotropia, de hecho he medido 25 dp tanto en objetivo como subjetivo
.con el cordón de brock ve la cruz, aunque en ocasiones suprime od y ve Y pero pocas veces
. le he mirado estereopsis con test de la mariposa y "ve la mariposa" aunque plana, no coge las alas en el aire
Estamos con tratamiento antisupresión, y la semana q viene ya le mando vergencias.
Realmente el no se queja de ver doble en su vida diaria. Con test filtro rojo ve 2 luces desde cerca hasta lejos que ahí ya ve 1 sola.
Tu le pondrías prismas para cerca? porque no suprime en el shöber?

[flipper]

Hola Hart,

Mi niño después de 1 semana:
está en orto en lejos, ahí suprime con el worth pero "no suprime con el shöber" ??? porque? si los dos son test rojo-verde?

Extraño. No te fíes. Aunque los test tienen en común ser anaglifos los dibujos sí que tienen diferencia, repítelos por si acaso. Hazle dibujar lo que ve.

.de cerca ya se va notando más la endotropia, de hecho he medido 25 dp tanto en objetivo como subjetivo
.con el cordón de brock ve la cruz, aunque en ocasiones suprime od y ve Y pero pocas veces
. le he mirado estereopsis con test de la mariposa y "ve la mariposa" aunque plana, no coge las alas en el aire

Más extraño aún, a no ser que hayas querido decir endoforia.
En cuanto al test de la mariposa tiene indicios monoculares así que tampoco te fíes mucho. A mi me gusta más el TNO.

Estamos con tratamiento antisupresión, y la semana q viene ya le mando vergencias.

Sí, sobre todo si ves que la foria se puede descompensar. Trabajar antisupresión y vergencias.

Realmente el no se queja de ver doble en su vida diaria. Con test filtro rojo ve 2 luces desde cerca hasta lejos que ahí ya ve 1 sola.

Esto y decir cachaflús es lo mismo . Pon distancias. Así sabremos cuánto de cerca ve doble, el trabajo que nos queda, lo que hemos mejorado y sobre todo la perspectiva.

Tu le pondrías prismas para cerca? porque no suprime en el shöber?

Sin verle no te podría decir con certeza, pero si me percatara que no puedo mantener compensada las forias con las vergencias no lo dudaría. Y aunque le prismara seguiría trabajando las vergencias negativas. But no mercy.

En cuanto al shöber no tengo ni idea. Nunca dejes que los vean sin los anaglifos y prueba a cambiar los filtros a ver que te dice. Por decir algo sin sentido, puede ser que el "escotoma" de supresión sea muy limitado y cante en worth y no con el shöber

[Hart]

Cachaflús! digo, que ve 1 luz a partir de 3.75 m (es lo lejos de mi gabinete)

[flipper]

Cachaflús! digo, que ve 1 luz a partir de 3.75 m (es lo lejos de mi gabinete)

Pues o tiene una fusión muy débil y a nada que disociemos rompe (prueba con polarizados), o ya está en tropia en cerca. Comprueba ésto último y si lo confirmas piensa seriamente en prismar.

[Hart]

Si está en tropia en cerca. He enviado e-mail al oftalmologo para comentarle situación, por si considera apropiado prismar pero no me contesta. Ya estaba en tropia hace 1 semana. Por cierto sí suprime en shöber tambien, lo he comprobado (me había engañado). No tienen revision hasta abril con el oftalm.
Puedo en esta situación trabajar vergencias si está en tropia?