opiniones sobre queratocono

[Escéptico]

Hola de nuevo,

El diámetro es relevante a la hora de comparar los valores de la varianza del frente de onda - RMS (que podemos entender como la suma de cuadrados de errores o desviación total del frente de onda respecto a la onda esférica de referencia) o bien el valor de cada término del polinomio de Zernike, con los valores propuestos por otros investigadores. La mayoría de los estudios de la córnea como sistema óptico emplean diámetros de 5 ó 6 mm. Debemos tener en cuenta las simplificaciones que asumimos con este método, ya que la pupila de entrada del sistema visual no es concéntrica con la zona de la córnea analizada, ni presentan el mismo diámetro. A todos los efectos, la aberrometría corneal considera un sistema óptico extremadamente simple donde el diámetro corneal analizado se presume equivalente con la pupila, en condiciones fotópicas (2.5 - 3 mm) o escotópicas (5 - 6 mm). Las aberraciones de "alto orden" son la presunta causa de la permanencia de molestias visuales después de haber neutralizado las de "bajo orden", que una lente de contacto hidrogel o una gafa bien podrían lograr. Ahora bien, es difícil determinar qué término de aberración en concreto es más pernicioso para la calidad visual. En queratocono, la aberración esférica inducida por la elevada transición de potencias desde el vértice del cono hasta la periferia (dentro de la zona óptica dela pupila), y el coma, que representa la falta de correspondencia (aconcentricidad) entre el perfil de curvatura corneal y la zona óptica (pupila), generalmente en dirección inferior-temporal de éste respecto a aquélla, son las principales causad de la pérdida de calidad óptica. En queratoplastias tenemos que añadir el astigmatismo terciario inducido por las suturas, pero aquí no suele ser tan relevante.

No tengo mucha experiencia en este tema, pero por los estudios que he leído, entiendo que se persigue reducir la magnitud total de aberración (RMS) o de órdenes específicos (3º, 4º), más que intentar minorar una cantidad definida de aberración, debido a lo incierto de la intervención. Muy distinto a la cirugía refractiva ordinaria, donde la córnea es inicialmente regular y los perfiles de ablación se pueden diseñar de manera precisa, debido a la respuesta más homogénea y predecible de una córnea que no sufre deformaciones estructurales. Dicho de otro modo, los estudios suelen presentar reducciones de, digamos RMS total de 13 micras hasta 9.5 micras, valores promedio del grupo antes y después de la intervención. Recordemos que una reducción de estos valores dentro de un grupo no implica que todos y cada uno de los miembros hayan experimentado el mismo efecto.

Como César bien ha dicho, el anillo intraestromal se ve como una rehabilitación estructural de este tipo de córneas, más que como una medida encaminada a mejorar de forma clara y tangible el rendimiento visual, que por otra parte sí suele suceder.

Espero haberte sido de utilidad.

Un saludo.

[César]

Hay que incidir, como muy bien expone Escéptico, en la importancia de dar el tamaño de la zona evaluada cuando se dan datos aberrométricos, ya que el cambio en los valores entre una pupila de 4 mm y otra de 6 mm puede llegar a ser de más del doble.
Veamos este cono (todos los datos serán para pupila de 6 mm):


He puesto el mapa axial y a su lado el aberrométrico, pero aislando sólo el valor del coma. Se postula que es importante colocar los anillos teniendo en cuenta no sólo el eje topográfico del cilindro o el meridiano a lo largo del cual se sitúa el cono, como planteaban los primeros nomogramas, sino también la orientación del coma (mapa de la izquierda). En este caso coinciden, pero hay casos de discrepancia, y algunos se fijan más en el eje del coma que en el topográfico (Dr Cadarso).
En este ojo, si no se aísla sólo el coma y se muestran todas las aberraciones de alto orden (quitando esfera y cilindro) tenemos un valor del error cuadrático medio (RMS) de 1.68 micras. El coma tiene un RMS de 1.33 y la aberración esférica de 0.77:


Estos son valores típicos de un queratocono: valor más alto en el coma, lo que es lógico, ya que un queratocono ( a no ser que sea muy central) provoca un retraso en el frente de ondas que llega al ojo de forma asimétrica entre la parte de la córnea más protuída y la menos.

A diferencia del error medio (RMS), los valores de los coeficientes de Zernike nos dan información de cuanto pesa cada uno de los polinomios en la aberración del frente de ondas de ese ojo.
Cuando en óptica geométrica hablábamos de la aproximación paraxial y considerábamos que para ángulos pequeños el valor del seno era aproximable al del ángulo, utilizábamos una aproximación oilinómica (Series de Taylor, o de McLaurin) y de toda esa serie nos quedábamos sólo con el primer término porque era suficiente para esa aproximación.
Los polinoimios de Zernike son algo conceptualmente similar: El frente de ondas se puede expresar como la suma de una serie de términos (polinomios de Zernike) y según con cuántos términos nos quedemos, la reconstrucción de ese frente será mejor o peor, con la característica de que esos términos de forma aislada representan aberraciones determinadas. Así, hay un término o elemento de esa suma de polinomios llamado Z40 que representa la aberración esférica. Pues ese polinomio tiene un coeficiente que nos dice cuál es la importancia de ese polinomio (de la aberración esférica) en el total del error del frente de ondas. Para este ojo, la expansión de Zernike queda gráficamente así:


Vemos que los valores más altos son de coma y de aberración esférica. En ese esquema se representan los polinomios del 6 al 35 (por debajo del 6 son los de bajo orden)

Una vez implantados los segmentos, ese ojo quedó así:


Este mapa es engañoso, pues parece que hemos hecho desaparecer el coma, pero no es cierto. Si se ha minimizado, y al estar en la misma escala que el mapa pre parece haber desaparecido, pero si lo ponemos en una escala automática (con límites los valores medidos), tenemos:


Si no aislamos sólo el coma y representamos todas las de alto orden:


Y la expansión polinómica es:


Vemos que sí han cambiado cosas: ha aumentado la aberración esférica, pero ha disminuido el coma (no os fijeis sólo en las barras, que engañan, comparad escalas del pre y post).
En términos de error cuadrático medio, el coma ha pasado de 1.33 micras a 0.27 micras. La aberración esférica ha pasado de 0.77 a 1.35. El RMS total de alto orden (todas las aberraciones juntas de alto orden) ha pasado de 1.68 a 1.46.
La aberración esférica hace que la imagen de un punto sea una mancha gorda, pero parecida a un punto. El coma hace que la imagen de un punto sea algo estirado en forma de cometa o coma, y eso es más degradante. Por eso los conos que disminuyen el coma tras los anillos son los que mejoran la visión. Al menos los que yo he visto (claro está, siempre que el resto de aberraciones no se disparen, sobre todo las rotacionalmente no simétricas)

[flipper]

Wow César, gracias por la clase magistral

[Escéptico]

Tan sólo añadir un apunte a la completísima exposición de César.

La interacción entre los términos del polinomio de Zernike hace imprescindible evaluar su efecto tanto en conjunto (toda la pirámide o por orden radial) como de manera individual. Un ejemplo sencillo es la interacción entre el desenfoque esférico Z(0,2) y la aberración esférica Z(0,4). Esta última no es sino una variación creciente o decreciente de la potencia esférica a medida que ampliamos el diámetro de la superficie analizada. Dependiendo de su signo, puede incrementar o reducir la magnitud del término principal, el desenfoque esférico.

Un ejemplo podría ser el de la aberración esférica en córneas normales, habitualmente positiva (retraso del frente de onda) en torno a 0.20 micras para 6 mm de diámetro. Imaginemos una persona de 55 años, con un error refractivo hipermetrópico. Si simulamos su VL en términos del error refractivo principal, esférico, de bajo orden Zernike, tal vez encontremos unos valores simulados muy pobres de calidad visual, que no se corresponden con la AV espontánea en el gabinete. ¿Por qué es esto así? Porque en parte la aberración esférica positiva, que podemos entender como una "miopización" creciente hacia la periferia de la apertura óptica del sistem, reduce en magnitud este desenfoque esférico, con notable efecto sobre el desenfoque total, que es así menor.

Este razonamiento siempre es para una simulación de la calidad óptica, pero el efecto es fácilmente observable cuando comparamos el aspecto del reflejo retinoscópico central con la parte más periférica. En aberraciones con simetría de rotación como las de frecuencia angular 0 es sencillo de comprender, algo más difícil para las que son periódicas con frecuencia variable (1,3,5 etc). De hecho, si prestásemos una atención excesiva al estudio aberrométrico, ¡concluiríamos que el sistema visual humano es tan imperfecto que impediría toda correcta percepción visual!

Resumiendo: podréis encontrar pacientes con queratocono y un altísimo nivel de aberración óptica, que demuestren una sorprendente AV espontánea, que no parece guardar relación con la severidad de la condición.

Saludos.

[Antcor]

Muchas gracias por vuestras explicaciones.

Si no me equivoco, las aberraciones que se tienen en cuenta para la implantación de los segmentos son las corneales y no las totales del ojo. ¿Sería conveniente tener en cuenta las del sistema completo? ¿La suma de cara anterior y posterior de la córnea? ¿Tienen más peso unas que otras? ¿Nos sirven los topógrafos de cara posterior actuales o es imprescindible un aberrómetro? ¿Quién mató a Laura Palmer?

Saludos

[César]

... De hecho, si prestásemos una atención excesiva al estudio aberrométrico, ¡concluiríamos que el sistema visual humano es tan imperfecto que impediría toda correcta percepción visual!

Resumiendo: podréis encontrar pacientes con queratocono y un altísimo nivel de aberración óptica, que demuestren una sorprendente AV espontánea, que no parece guardar relación con la severidad de la condición.

Saludos.

Esto es algo que a mucha gente le cuesta entender, y son capaces de plantear que corrigiendo las aberraciones (cosa que es una aberración en sí misma) se puede llegar a AV 3.0 ¿Te acuerdas de cuando se hablaba de la supervisión?

[César]

Muchas gracias por vuestras explicaciones.

Si no me equivoco, las aberraciones que se tienen en cuenta para la implantación de los segmentos son las corneales y no las totales del ojo. ¿Sería conveniente tener en cuenta las del sistema completo? ¿La suma de cara anterior y posterior de la córnea? ¿Tienen más peso unas que otras? ¿Nos sirven los topógrafos de cara posterior actuales o es imprescindible un aberrómetro? ¿Quién mató a Laura Palmer?

Saludos

Esa es otra. El análisis que he presentado es ciertamente muy simplista pues sólo considera las aberraciones corneales anteriores, ya que yo sólo dispongo de topógrafo de anillos de plácido. Habría que considerar las aberraciones totales para implantar anillos. Y rizando el rizo, en un paciente mayor cercano a una hipotética cirugía de catarata, ¿consideramos sólo las corneales porque las internas van a cambiar con la faco y el implante de la LIO?
También es cierto que en el queratocono es de esperar que las internas sean mucho menores que las corneales, pero yo personalmente no tengo clara la influencia de la cara posterior, aunque supongo que será considerable, y con plácido no la consideramos.

[Escéptico]

La mínima diferencia entre los índices de refracción del estroma (1.376 - dejemos de lado el epitelio que supuestamente puede tener en torno a 1.40) y el humor acuoso (1.336) hace casi desdeñable la contribución de la cara posterior a las aberraciones de alto orden del conjunto de la córnea.

Desde luego que sería interesante disponer de un aberrómetro para estos casos, pero si recordamos que al determinar la "mejor prescripción" esferocilíndrica ya estamos equilibrando en cierto modo los términos de alto orden con los de bajo orden del polinomio, en los casos donde la aberración proceda mayoritariamente de la córnea (queratocono), puede ser suficiente (adecuado, eficaz, etc. pero no exhaustivo) con estudiar las aberraciones de la cara anterior de la córnea, superficie donde la diferencia de índices de refracción en el tránsito luminoso es mayor.

¡Claro que recuerdo a los de la "supervisión"! ¿Qué fue de su lema "20/10 vision for 2010"? Estarán criando malvas...

Saludos.

[RAMON]

muchas gracias por las explicaciones , es lo que entendi al indagar un poco en el tema,tampoco estaba tan desfasado como creia el libro que os comenté, quitando tal vez lo de la supervisión y eliminación de las aberracione sal operar con laser, que lo comentaba como novedad.
gracias por acabar de aclarar las dudas

[reincidente13]

Muchas gracias por el caso y las explicaciones.

Ya me he puesto a revisar el libro de César Villa de topografia y aberrometria y este caso para ponerme al dia de nuevo, porque es algo que tenia practicamente olvidado