La importancia de una buena anamnesis

[zz4]

Muy buenas a todos. Quiero contaros una cosa que me ocurrió hace poco con un compañero de piso. Es una historia con mensaje, un poco larga (queria detallarlo todo bien).

Como muchos sabéis, estoy en madrid estudiando un máster de optometría (el de la UEM) que hacemos rotaciones en la clínica VISSUM de santa hortensia. Cada rotación de un mes toca de una "especialidad" y en esta que estoy terminando estoy haciendo optometría. Comparto piso con otros tres compañeros. El compañero del que hablo ya pasó por esa misma clínica VISSUM no hace demasiado tiempo (tres meses) a que le miraran la meibomitis que tiene diagnosticada desde hace tiempo. Bien, pues os cuento lo que paso: Hace dos semanas y pico me dice el chico (a cuento de que sabe lo que hago): "Me paso esta mañana una cosa muy rara, abrieron la ventana y me deslumbró la luz. Tras eso, me quedé como que no veia con un ojo durante un rato, y veía como luces de colores fijas". No le hice más preguntas que si las luces se movían al mover la cabeza. Sospechaba miodesopias por subida repentina de presión intraocular, porque pensé que igual era un fogonazo de luz(?) (una fotopsia?) Pues eso, que no le di mas importancia. De todas maneras, le dije que si quería le podía pedir cita para verlo. La verdad es que no pensaba que fuera nada, pero como tiene seguro, se que no le cuesta nada (o casi nada) la visita y las pruebas complementarias. Y, pense, asi puedo hacerle pruebas yo mismo y así practico. Seguramente si no es por eso no le hubiera dicho nada.

A la semana o asi le cogi cita un dia que me pillaba rotación con una optometrista que sabia que podria estar en la misma planta que el oftalmologo que lo vería, para poder entrar en la exploración. Le di cita con una especialista en retina, para que le miraran dilatado y por si las luces eran miodesopsias o no, le podian comprobar el vítreo... Pero el me decía que ahora lo que notaba era que al levantarse veia como algo borroso con el mismo ojo. Como con niebla. Y que lo notaba sobre todo al levantarse, después seguía la sensación pero no tanto. Pensé en la meibomitis como causante de esa borrosidad de "recien levantado" (pa que veais que idea tengo yo de las cosas) porque decía "si está en tratamiento por meibomitis igual lo que le pasa es que tiene el ojo con muchas secreciones o con hipoxia provocadas por dichas secreciones". Total, que le cambié la cita por un especialista en córnea. Sólo fue de un dia para otro, porque estoy "enchufado" jaja

Llegamos al dia, que fue este viernes pasado. Como el oftalmologo no llegaba (tenía un atasco) a primera hora, aproveché para verle agudeza visual, retino, examen optométrico y lámpara de hendidura. La AV estaba bien, 1.20 AOS sin corrección y con su corrección que se hizo hacía pocos meses OD: +0.50 OI: +2.00
(sólo se pone para trabajar con el ordenador). La motilidad bien, ppc bien, ct orto/orto, y en lámpara bien, el ojo no estaba hiperémico y apenas se veían escamas (alguna glándula un poco obstruida pero vamos bien) Se limpiaba bien los ojos por las mañanas. Cuando entra al oftalmólogo, dice que no le cuadran los síntomas que describe. Se pone a mirarle examen pupilar (que NO le hice) y una exploración por segmento anterior, además de que coge la lente de +90 y le mira fondo de ojo. Dice que mejor dilatar y verlo mejor, pero que no es su "especialidad" (porque en ese centro hay especialistas de retina). Al mirarlo dilatado, dice verle una papiloflevitis y edema perimacular. Que lo comprobara la doctora de retina. Así que nos fuimos a la planta donde la doctora la miró, tras una llamada del otro oftalmólogo para "colarlo", casi nada mas llegar. La doctora dijo que: "No es papiloflevitis, es una obstrucción de la vena central por un trombo". Nos quedamos de piedra... Y con 28 años! En la retinografia se veia tortuosidad de venas, la zona afectada por el trombo y no había hemorragias. La mácula estaba respetada. En la OCT se ve un edema peripapilar en zona temporal, que seguramente le provoca una pérdida de campo visual en esa zona,aunque no parece isquémica. A partir de esto, revisiones mensuales para ver evolución y análisis con un hematólogo que le recomendó.

La moraleja de la historia es que hay que aprender a escuchar a los pacientes. Está claro que esto puede pasar sin que te lo esperes, y que igual no es tan culpa mía no pensar en eso cuando me describió los síntomas, pero si hubiera indagado hubiera sabido lo de que a su madre le dio un ictus, que cuando molesta mucho la luz y el tiempo de recuperación al deslumbramiento a veces puede ser un síntoma de problema retiniano (hay que tener cuidado con confundir los síntomas e ir a lo fácil, como cuando pensé en la blefaritis) que la borrosidad a primera hora se puede relacionar con papiloflevitis (como bien dijo el doctor especialista en córnea) relacionado con tumores de cabeza de nervio óptico (que afecta a pacientes sanos de menos de 50 años). Y lo mas importante es que cuando hay afectación visual repentina no hay que pensar nunca que no es nada, porque hay que descartarlo todo. Si mi compañero tiene un riesgo de ictus o de infarto por hiperviscosidad sanguínea (supongo que la analítica sanguínea buscará la causa) cuanto antes se lo traten mucho mejor...

Si queremos ser atención primaria, tenemos que tener las orejas y los ojos bien abiertos. Y ponernos siempre en lo peor. Espero que esta historia os haya servido para reflexionar un poco

[probas]

Juá! Impresiona bastante la responsabilidad...

Pero me surge una pregunta, ¿qué hubiera pasado si tu amigo no tuviera seguro médico?. Probablemente no le hubieras recomendado la visita a tu clínica de prácticas. ¿Cuál sería la alternativa? No sé cómo será en otras Comunidades Autónomas pero la lista de espera de oftalmología del SERGAS (Servicio Galego de Saúde) es enooorme...
Parece evidente la necesidad de optometristas en atención primaria para decargar la lista de espera de los oftalmólogos de la Seguridad Social, no? Separar la patología de la optometría parece imprescindible para mejorar la asistencia sanitaria, no os parece?

Un saludo!

[JGIL]

Buenos días, bajo mi punto de vista, si queremos ser VERDADEROS especialistas en atención visual primaria, es imprescindible tener avanzados conocimientos en patología y farmacología ocular, aparte de ser buenos optometristas, y esa es nuestra responsabilidad si queremos empezar a que esto cambie y se nos valore; estamos a años luz de la optometría en EE.UU y algo menos que en el Reino Unido pero lo estamos, y hay que empezar por aquí si en un futuro (que creo que llegará) queremos estar (los que quieran , claro está) en un centro de salud como especialistas de atención primaria (sin oftalmólogos), pero para esto hay que formarse.
Hace poco, en un curso me contó un optometrista que trabaja en clínica un caso que te dá que pensar: una señora que llega a la clínica para una revisión oftalmológica rutinaria, le detectan glaucoma en estado avanzado, la señora se queda parada y le dice: es muy extraño, mi óptico de toda la vida siempre me dijo que la tensión estaba bién y que no hacía falta que fuese al oftalmólogo..........MUY FUERTE, verdad?
Un saludo a todos.

[Saray]

Bueno, lo primero decir que es importante conocer casos como el que nos cuenta mike, para mantener el interés en una buena anamnesis en la rutina de la graduación en una óptica (que a veces se pierde). Aunque le podía haber pasado a cualquiera... pues te hace pensar.

Parece evidente la necesidad de optometristas en atención primaria para decargar la lista de espera de los oftalmólogos de la Seguridad Social, no? Separar la patología de la optometría parece imprescindible para mejorar la asistencia sanitaria, no os parece?
Un saludo!

Pues la verdad es que sí, probas, sería necesario integrarnos en la atención primaria, sobre todo en hospitales y así además daríamos a conocer nuestra profesión a más gente y desde otro punto de vista que no sea el que tiene mucha gente de que sólo vendemos gafas. Creo que deberíamos colaborar optometristas y oftalmólogos para un mejor cuidado de la visión y eso desde luego y sin duda nos beneficiaría a to@s, pero por desgracia... las cosas de palacio van despacio... .

Buenos días, bajo mi punto de vista, si queremos ser VERDADEROS especialistas en atención visual primaria, es imprescindible tener avanzados conocimientos en patología y farmacología ocular, aparte de ser buenos optometristas, y esa es nuestra responsabilidad si queremos empezar a que esto cambie y se nos valore; estamos a años luz de la optometría en EE.UU y algo menos que en el Reino Unido pero lo estamos, y hay que empezar por aquí si en un futuro (que creo que llegará) queremos estar (los que quieran , claro está) en un centro de salud como especialistas de atención primaria (sin oftalmólogos), pero para esto hay que formarse.

Yo también creo que deberíamos tener unos buenos conocimientos de patología y farmacología para saber cuando es necesario hacer una revisión oftalmológica o cuando existe un riesgo... espero que la formación cada vez vaya siendo mas completa con el tiempo para poder acercarnos a EEUU u otros países en los que los optometristas tienen un estatus totalmente diferente .

Un saludo a tod@s.

[flipper]

Muy bueno el caso mike.

Es otro ejemplo de la importancia de tener un protocolo, no sólo sobre las pruebas a realizar sino sobre como derivar. No hace falta saber que pudiera ser un trombo, sino saber que con esos signos/síntomas tiene que ser derivado a un oftalmólogo.

Y en cuanto a lo que ha comentado el compañero JGIL, pienso que ocurre con mucha frecuencia, a lo mejor no tan grave pero ocurre. Lo único que puede "salvar" a éste compañero es que siguiese el protocolo e hiciese el informe oportuno. Es decir, hiciese realmente la tonometría, que el tonómetro estuviese bien calibrado y entregase un informe en el cual pusiese que la prueba de la PIO es de cribaje. Ahora, si el glaucoma de es tensión baja, que aunque pocos los hay, se escapa si no haces campimetría.

Si queremos ser personal de atención primaria tenemos que tener los conocimientos y protocolos necesarios para que no se "escape" nadie ni tampoco realizar falsos positivos.

[JGIL]

Sigo reiterando que es fundamental aparte de un protocolo, saber asociar sintomas con patologías y en el caso anteriormente expuesto no nos debemos conformar con tomar la PIO y ya está, basta con asomarte con el oftalmoscopio y ver la papila, no hace falta campimetría, o aunque sea una prueba muy gruesa hacer una CC, pero volvemos a lo mismo: Formación, formación y formación, eso es lo que nos hará ser respetados por la sociedad y por los oftalmólogos.
Un saludo.

[zz4]

Efectivamente, como todos decís, el protocolo es la clave. Para eso vine para madrid, para aprender, y aunque hay poquitas ocasiones en las que una decisión tuya puede salvar la vida del paciente, ésta es una de ellas. Decir que tampoco le hice el examen pupilar, que también es importantísimo.

Imaginad que pasa por la óptica y le digo que no pensaba que fuera nada, sin hacerle fondo de ojo o sin mirarle con lámpara (cuando pueda me compro una lente de +90). Es muy común hacer eso con gente que conocemos, lo de quitarle hierro al asunto para tranquilizarlo (todos tenemos amigos o familiares que se agobian con nada y cuando se enteran de que somos optometristas o enfermeros o lo que sea, acuden a ti para que les busques si tienen algo). Lo importante es eso, una buena historia, completa, un buen protocolo optométrico que incluya pruebas que te sirvan de cribaje de la mayoría de las enfermedades oculares (aunque para mí más importante que esto es la historia) y un buen examen optométrico. Hasta no haber realizado todo eso, no podremos decir eso de "no te veo mal PERO si quieres estar seguro te recomiendo una visita regular a un oftalmólogo"...

pero volvemos a lo mismo: Formación, formación y formación, eso es lo que nos hará ser respetados por la sociedad y por los oftalmólogos.

Exactamente JGIL, por eso me vine a hacer el máster. Mi intención era formarme para poder hacer bien mi trabajo, y te puedo asegurar que estoy aprendiendo mucho mas que cuando estaba en la carrera!

Un saludo para todos

[jou]

Yo lo dejo bastante claro, en la optica nos dedicamos a optometria.
El "ojo clinico", (normalmente asociados a procesos agudos) es el que hace que derives al CLIENTE al oftalmologo por via de urgencia o normal. Normalmente disminuciones bruscas de AV, "rayos", dolor agudo globo ocular,...
Pero siempre me curo en salud, ante la más minima duda al oftalmologo que para eso cobra. Creo que NUNCA le habré dicho a alguien "eso no es nada".
Y he visto casos de desprendimiento de retina, derrames, glaucoma, desgarros,... Incluso yo estando en la optica sufrí una "migraña oftalmica" y la verdad es que me asuste mucho porque me dí cuenta que algo raro raro pasaba en uno demis ojos.
Pero yo lo tengo claro cargarme de una responsabilidad GRATIS, no gracias.

saludos

[JGIL]

Hola Jou, aunque respeto tu opinión no la comparto para nada, pero creo que el gran problema y la lacra de nuestra profesión lo dices al final, GRATIS. ¿por qué gratis?, ¿quizás porque no estás seguro de tu trabajo?, ó ¿quizas porque tratas a todo el mundo como CLIENTES? para mi de gabinete para dentro son pacientes, de igual modo que un podólogo tiene pacientes, un odontólogo tiene pacientes, un psicólogo tiene pacientes, un fisioterapeuta también los tiene , y no tienen porque tener una enfermedad segun el término estricto de PACIENTE.
En cuanto a que en la óptica nos dedicamos a optometría, pues si, por supuesto, pero tienes que tener conocimientos de patología y bastantes si es que quieres ser un profesional sanitario, (no se si es tu caso) y si quieres que el oftalmólogo te tenga en cuenta, dale un informe a tu paciente (bueno perdona, cliente)con los hallazgos encontrados, (no te vayas a creer, que yo no diagnostico), , Dios me libre; no basta con decir vaya al oftalmólogo que le he visto un puntito allí, una mancha allá, etc, etc, porque si no le das nada posiblemente cuando esa persona vaya al oftalmólogo de lo que tu le dijiste a lo que el le dice, habrá mucha variación, pero claro si luego no COBRAS, ni te valora el paciente (cliente) (aunque tu creas que si) ni el oftalmólogo.
Un saludo.

[JAVAL]

Totalmente de acuerdo JGIL,
y jou espero que por tu bien (siempre que tu jefe lo vea así), recapacites.

Un saludo a los dos.