Queratocono atípico

El queratocono es una enfermedad de la cornea que evoluciona de forma progresiva, durante esta evolución la córnea adopta una forma cónica irregular debido a la alteración de la estructura interna del tejido corneal.

Los principales signos anatómicos del queratocono son el adelgazamiento de la cornea en su zona central o paracentral, acompañado casi siempre de una elevación en esta zona y un alto astigmatismo irregular, lo cual provoca necesariamente mala visión.
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César
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por César »

Unas topos muy curiosas Joan.

Si no fuera porque has repetido la topo con tu topógrafo obteniendo similar resultado, diría que la toma del Orbscan se hizo con el paciente mirando hacia Turkmenistan del sur.
Supongo que no había ningún leucoma en la hemicórnea superior o ningún defecto epitelial, si no ya lo habrías dicho.
Los mapas paquimétricos del Orbscan tienden a exagerar el adelgazamiento en córneas patológicas, sería más fiable una toma ultrasónica.

Saludos
La pseudociencia es siempre peligrosa porque contamina la cultura y, cuando concierne a la salud, la economía o la política, pone en riesgo la vida, la libertad o la paz. (Mario Bunge)
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JAVAL
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por JAVAL »

Buen caso, estimado Joan.

Yo me he encontrado varios casos de "irregularidad topográfica", que es diferente a decir queratocono, con asimetria vertical como la que describes.
Y como bien habeis pensado, habría que hacer una evaluación de la conformación de su hendidura palpebral. Tambien te advierto que aunque le retires el párpado a la hora de hacer la topografia seguirás obteniendo esa imagen o muy parecida.

En este caso, como ves, en el Orbscan del OD, el mapa de elevación obvia esa zona de mayor curvatura. Y el parámetro diagnóstico clave para determinar que existe queratocono es:
a. El patrón de elevación de cara posterior
b. El patrón paquimétrico ( asimetría paquimétrica, desplazamiento de punto más delgado,...)

Lo cierto que a la hora de adaptar una LC verás como de real es esa zona de mayor curvatura de la cornea en el meridiano vertical superior.

Un saludo.
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Joan
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por Joan »

A ver os explico:
La paciente, de 27 años, originaria de Bolivia.
Nunca ha llevado gafas ni lentes de contacto.
A raiz de darse cuenta de que por el OD no veía bien acude al oft. de la SS y le derivan al Hospital.
Allí le hacen topografías con el resultado que ya sabéis.
Nada a destacar en cuanto a salud general, ni alergias de ningún tipo.
Sí que es "frotadora" de ojo (ya le he indicado que intente no frotarse).
OD AVsc: 0.1 AVestenopeico: 0.1 Retino: dificil... a ojo de buen cubero: +3.00 aprox. Subj: 180º -1.00 +3.00 AV: 0.2
OI AVsc:1.0 Retino: +1.25 Subj:+0.50 AV:1.0
De entrada como ya preveía, en el OI no hay que hacer nada.
Vuelvo a hacer topografía en OD aguantando bien el párpado de arriba, con resultados (como ya comentaba Javal) idénticos a los obtenidos el otro día. Adjunto mapa de elevación:
Imagen

Adjunto fotos del Anillo de Fleisher en base del cono:
Imagen

Sección óptica de la córnea del OD:
Imagen

Y comparativa entre OD y OI:
Imagen

...esta tarde sigo con los resultados de las lentes que le puse....
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begsanz
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por begsanz »

Tienes mucho trabajo.. suerte.
La humildad del buen profesional, es admitir lo que no sabe.
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por Escéptico »

Qué interesante.

Si concluimos que la curvatura del meridiano superior del OD es en verdad como nos muestra la topografía, debemos buscar una razón para justificar el aplanamiento relativo del hemimeridiano vertical inferior. Es posible que esta córnea fuese más curva en un tiempo pasado, en ambos hemisferios, y por supuesto más en el hemimeridiano inferior como corresponde a un queratocono.

¿Vemos tal vez una zona translúcida, menos transparente, en la zona contenida dentro del anillo incompleto? Si hubo un episodio de hydrops en algún momento previo, pudo resolverse de manera espontánea con un leucoma (no mejora con estenopeico) y un aplanamiento inducido en esta zona. Sería concordante con la refracción hipermetrópica de la paciente. De hecho, Patrick Caroline comentó un caso parecido en la sesión de tarde del Simposio, ¿recordáis?

Lo peliagudo del caso será diseñar una lente que se acomode bien sobre esta zona. ¿Un diseño sectorial podría ser útil?

Un cordial saludo.
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por reincidente13 »

Un caso muy interesante...

¿has decidido el tipo de lentilla a adaptar??

Seria interesante en este caso ver como se comporta SynergEyes con respecto a una semiescleral.

un saludo
SergioTNF
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por SergioTNF »

Hola, a mi lo del parpado me resulta raro, ya que de ser así debería de ser bilateral.

¿Seria posible que hubiera sufrido alguna vez algun tipo de traumatismo o que hubiera tenido algun problema en el parto (forceps) o algo de ese estilo?
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Joan
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por Joan »

Tal como bien ha observado excéptico hay una zona translúcida, como un óvalo menos transparente en lo que sería el cono en sí, justo encima del anillo férrico. ¿Podría ser un post-hidrops? Pues no lo sé... pero supongo que de haberlo habido la muchacha se habría visto algo raro en el ojo y habría acudido al médico, y hasta hace tres meses no ha tenido ningún problema ocular (entiendo que sí visual pero no se había dado cuenta antes de la diferencia de AV entre ambos ojos).

A lo que vamos... para valorar el potencial de AV que podemos conseguir en ese ojo decidí poner una RPG de caja de prueba. Usando el software del topógrafo éste me recomienda una lente tórica, pero la caja que tengo es de esféricas y por tanto le puse una lente (casi a ojo) de caja de prueba. Sabiendo que las lentes planas proporcionan mejor AV que las cerradas y que el topógrafo forzandole a una adaptación esférica me recomendaba una 8.45, le puse una BIAS 8.40 -3.00 Diam. 9.60(no tengo 8.45).
Os adjunto 4 fluorogramas correspondientes a la misma lente con cuatro fotos consecutivas a medida que se iba yendo el fluor y el fluorograma simulado por el topógrafo con esta lente: Imagen El comportamiento no me desagradó del todo, la lente quedaba bastante centrada, se movía bien, y la molestia para no haber usado nunca lentes de contacto no era excesiva.
Con esta lente hago retinoscopía y obtengo un +6.50 que puedo afinar en subjetivo con 90º -1.00 +6.50 pero consiguiendo solo una AV de 0.2+ :oops:

Pongo otra lente, esta vez más cerrada, una 8.20 -3.00 Diam.9.60 y tengo el siguiente fluor (también va el simulado): Imagen Con esta lente la sobrecorrección subjetiva es de 90º -1.00 +6.00 y consiguiendo la misma AV de 0.2+ :cry:
Evidentemente en caso de adaptar una RPG ninguna de las dos me valdría pues hay excesivo contacto en la zona superior (debería decir en el ápex del cono, pero paquimétricamente la zona más delgada está abajo, pero la más curvada arriba :-| ).

Total que no mejora la AV con RPG corneal :-( Y creo que si con estas lentes no mejora la AV no vamos a conseguir mejores resultados con una escleral o híbrida, las cuales podrían mejorar la adaptación en valores de centrado de lente o comodidad subjetiva, pero no de visión... Y conseguir un 0.2 cuando en el otro ojo tiene la unidad... pues como que no veo que le compense la adaptación (molestias de las lentillas, coste, mantenimiento,....).

He llamado a su oftalmóloga esta mañana pero hoy no trabajaba en el hospital. A ver si mañana hay más suerte y puedo hablar con ella para comentar el caso, que me confirme el diagnóstico de queratocono y que me diga si evaluó el fondo de ojo o detectó alguna alteración ocular además de la ectasia que pudiera justificar esta baja AV. ¿Quizás una ambliopía refractiva además del queratocono? ¿Es la zona con falta de transparencia la que interfiere en la baja AV?
Ah! ahora recuerdo también que le dijeron a la chica que volviese a consulta oftalmológica al cabo de 6 meses y que si las lentes de contacto no iban bien tendrían que hacer un transplante de córnea (lo que yo pensé que era una locura evaluando el estado de la córnea, no tan malo como para una queratoplastia).

Os lanzo una pregunta... ¿creéis que podríamos conseguir mejorar la AV con una lente semi/escleral o híbrida?

PD. Si resuelvo el caso o llego a alguna conclusión, ya tengo material "gráfico" para otro caso curioso para enviar a GO ;-)
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Escéptico
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por Escéptico »

Si de verdad nos encontramos ante un caso post-hydrops, la posibilidad de un transplante de córnea se vuelve mucho mayor. La zona cicatricial, de transmitancia indeterminada, puede causar una infraestimación del espesor corneal en paquimetría óptica Orbscan.

No creo que mejore con una lente semiescleral (me arriesgo al decirlo) porque has podido realizar una retinoscopía tentativa con y sin lente RPG, el astigmatismo no presenta un patrón excesivamente irregular y la sobrerrefracción no mejora en gran medida la AV espontánea.

Un caso en verdad interesante.

Saludos.
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JAVAL
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Re: Queratocono atípico

Mensaje por JAVAL »

Estimado Joan:

1. Si con LGP obtiene una AV de 0,2. Es correcto pensar que el problema de su mala AV no está en la superficie anterior de la córnea.
2. Por las fotos que adjuntas de ese ojo. No se observa una pérdida de transparencia que justificara esa mala AV
3. La topografía, aunque extraña, también nos revela que existe una irregularidad pero no de tal nivel, como para generar esa mala AV. Con lo cual, esto también hace que pensar ante la posibilidad de una queratoplastia.

4. ¿Que sabemos del fondo de ojo?

Un saludo.
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