exceso de convergencia?

[patokamikaze]

Hola, yo en visión binocular ando un poco pez, así que a ver si me echáis una mano.

Paciente 28 años, dice que ahora está usando mucho ordenador y que cuando mira al lejos tarda un ratito en volver a enfocar. Además dice notar una ligera presión en la parte frontal de la cabeza cuando utiliza ordenador durante mucho tiempo. Antes no le pasaba.
Rx:

Retino: OD -4.OOD OI: -4.25D

Subjetivo: OD: -4.00 OI: -4.25D

Test de Worth: ve 4 figuras.

AA: OD 7.00D OI 8.00 Bin 4.50D

PPC: 5cm Recobro a 6cm

Flexibilidad acomodativa (+2.00/-2.00) OD: 21cpm OI:21cmp En binocular no llega ni a 2cpm fallando con Negativos.

Retraso acomodativo de +0.50D

ARN : +2.50D
ARP: -3.00D

Foria lejos: 2 BT
Foria cerca: 7BT
No tiene foria vertical

Vergencias positivas Lejos 25/40/30 Cerca 35/35/35

Vergencias negativas Lejos x/6/4 Cerca 9/18/12

A/CA por el método del gradiente: Con una lente de -1.00 la foria de cerca pasa a 15 BT

¿Se trata de un exceso de convergencia? He pensado en hipocompensar un poco para mejorar síntomas, pero no se si se puede hacer algo más... ¿Qué opinas?

[Escéptico]

Hola Patokamikaze. Has hecho un examen muy completo. Creo que no falta ninguna prueba de las que recomendarían Scheiman y Wick.

La disfunción binocular que comentas tiene su probable origen en la actividad de la persona. He aquí el problema, porque este tipo de casos responden mejor a entrenamiento visual que a un retoque de la prescripción óptica. En una persona joven, penalizar la mejor AV (intuitivamente pensamos que un miope hipocompensado no tendrá molestias en VP, pero muchas veces no es así) puede añadir todo tipo de problemas adicionales al de la foria.

Sí, es difícil "reeducar" a una persona para que mejore la ergonomía de su puesto de trabajo. Las condiciones de luminosidad ambiental, la posición de la pantalla, los hábitos de lectura... En todos estos casos podemos dar un consejo, además de proponer ejercicios para mejorar la divergencia (anaglifos, "flotadores" transparentes, la misma cuerda de Brock).

Saludos.

Edito: leo que utilizas el método del gradiente para calcular la relación AC/A. ¿Qué te parece este sistema? Los libros ingleses recomiendan utilizar -1.00 esf. si calculas la relación AC/A en VL, y -3.00 esf. si lo haces para la postura de VP. ¿Has valorado las dos opciones?

[patokamikaze]

No he comprobado el AC/a con una lente de -3.00 , en teoría debe dar el mismo valor o al menos parecido. ¿qué sistema veis màs fiable para calcularlo? Todas las medidas están hechas con foróptero , así que podéis considerarlas como orientativas..
Entiendo que antes de hipocompensar en 0.25D o en 0.50D debería entrenar las vergencias negativas. De qué valor deben ser los flippers para terápia en este caso? Supongo que empezar por unos bajitos e ir subiendo poquito a poco no? A mí lo que más me llamó la atención es la imposibilidad de aclarar con negativos al medir la flexibilidad binocular, pues enseguida veía doble.
No he puesto el valor del AC/a porque dudaba de cómo calcularlo , ¿cómo era la fórmula? Signos para valores endo o eso?

Saludos

[Escéptico]

Es curioso, porque a mí me recomendaron utilizar este método con una gafa de prueba.

Si utilizas una lente de -1.00 esf., el valor AC/A es la simple división de la diferencia en la foria para la medida "con lente" y "sin lente" entre el valor absoluto de la modificación del estímulo acomodativo, o sea, 1 para este caso (y 3 para el caso de usar una lente de -3.00 esf. ).

Los libros no dejan de ser farragosos en la descripción de este procedimiento en concreto. Seguro que no soy el único que se ha quedado pensando "qué querían decir" al leerlo una y otra vez.

Como regla general, se recomienda adaptar los "flippers" a la edad de la persona. Un volteo de +/- 2 D es adecuado para un niño de 12 años, pero no ya para alguienq ue se encuentra en la antesala de la presbicia, por ejemplo. La amplitud de acomodación mínima para su edad según Hofstetter (AAmin = 15 - 0.25xEdad) te puede dar una idea sobre la potencia necesaria. Supongo que lo ideal sería tener "flippers" de +/- 0.50, 1.00, 1.50 y finalmente 2.00 D, pero no todos tenemos tiempo (o pacientes) como para trabajar de forma tan rigurosa.

Saludos.

[German]

Por lo que yo sé (que cada vez es menos) los excesos de convergencia no se tratan con terapia, si no con la prescripción óptica y prismas.

[Berengarov]

Hola, a la vista de los datos, parece que se trata de un exceso de convergencia. Eso encajaría con que la flexibilidad acomodativa en binocular falle con negativos, puesto que tendría que acomodar y al mismo tiempo activar la vergencia fusional negativa para evitar la diplopia. En algunos cursos que he realizado de binocular no estrábica con Andrés Gené (uv.es), recomienda evaluar también además del AC/A, el AD/A, o sea la divergencia acomodativa puesta en juego cuando se relaja la acomodación. Se hace igual que el AC/A, pero con una lente de +1,00. Al igual que el test de worth, hacer en cerca, en lejos y en un recorrido desde lejos hacia cerca, con condiciones luminosas lo más similares posibles a la situación real del paciente.
Lo que he podido ir deduciendo de los cursos que he realizado y/o libros que he ido leyendo, es que en problemas de vergencias, los excesos se tratan como primera opción con prismas, y como segunda opción la terapia, mientras que en las insufciencias, lo más recomendable será la terapia y en última instancia un prisma. En los problemas de origen acomodativo, las insuficiencias si se pueden tratar con adiciones, mientras que los excesos, se recomienda la terapia como primera opción (y casi que la única).

[josep001]

Por lo que yo se, estoy con German.
Por cierto, has comprobado el centraje de sus gafas??, con esta graduación si las lentes se centran sobre centro Datun de la montura y no sobre Centro Optico del paciente, le podria crear varias Dioptrias BN.
Saludos.

[Escéptico]

Un apunte sobre lo que comenta Berengarov, que es una mezcla de experiencia personal y teoría de manual.

Pienso que el test de Worth no es fiable en visión próxima.

De no existir un defecto en la motilidad ocular extrínseca (que salvo congénita muy probablemente sí sería detectable con el test de Worth) no recomendaría una compensación prismática como primera opción.

Saludos.

[patokamikaze]

Todas las medidas fueron tomadas con Lc.
El test de Worth en cerca no lo pude medir , pero todo indica que vería 4 luces.

Entonces las opciones son: Flippers con lentes +\- aumentando la potencia
Flippers con prismas base nasal para mejorar vergencias negativas
Prismas base temporal para mejorar síntomas.

Lo queremos en este caso es solucionar el problema, no tener una muleta. Por lo que la gafa prismada para tareas de cerca no lo contemplaría como solución.

[German]

Lo queremos en este caso es solucionar el problema, no tener una muleta. Por lo que la gafa prismada para tareas de cerca no lo contemplaría como solución.

El problema es que a lo mejor (y creo que más probable) es que consigas más bien nada con la terapia en este caso en concreto, y esto degenere en un desinterés tanto de crío como de progenitores...mi humilde opinión.

Pero falta que Flipper se manifieste xDDD (o podrías probar syntonic )