Rx diabeticos

Baja visión. Rehabilitación visual. Filtros selectivos. Lupas. Telescopios. Microscopios. Telemicroscopios. Adiciones especiales. Ayudas electrónicas.
Fernandojose
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por Fernandojose »

Hola a todos:

En el manejo refractivo del diabetico se pueden observar cambios miopicos o hipermetropicos. Se ha descrito el giro hacia la hipermetropia como un signo de diabetes "incipiente" en la que no hay otros signos ni sintomas que la presencia de niveles elevados de azucar en sangre y/o orina. Al mismo tiempo, el incremento de miopia en estados "avanzados" de diabetes, es entonces normal observar poliuria y polidipsia. La causa de la miopizacion (lo mas tipico y llamativo)ocurre al aumentar el nivel de glucosa en acuoso que produce una hidratacion del cortex del cristalino.

Siempre que sea posible debemos evitar incrementar en negativos aunque en algun caso puede ser necesario. Yo, a dia de hoy no trato con demasiados diabeticos, pero cuando trabaja en EE.UU. usaba lentes de Fresnel que se adicionaban sobre las gafas del paciente hasta que se estabilizaba la refraccion. Cuando el tratamiento farmacalogico se inicia los giros miopicos tienden a revertirse casi en su totalidad. No es aconsejable hacer grandes cambios en la graduacion de un paciente diabetico hasta que los niveles en sangre no se encuentran lo mas estables posibles o hasta que la misma refraccion sea obtenida en al menos 3 semanas de diferencia. Para un paciente recien diagnosticado o con un mal control farmacologico puede ser NECESARIO esperar hasta 8 semanas.

Coincido con epiblue, al menos en parte, en que el control del diabetico es complejo y requiere unos cuidados especiales. Yo creo que todo optometrista que ejerce en optica debe informar a sus pacientes de la necesidad de controles periodicos de fondo de ojo que se encuentran fuera de los niveles de calidad que se pueden exigir actualmente (en casos de retinopatia diabetica no proliferativa iniciales cada 9 meses) y siempre que exista una disminucion de su agudeza visual no justificada. Recordad al mismo tiempo la mayor incidencia de glaucoma en diabeticos.

Un saludo y buen fin de semana
FERNANDO J FERNANDEZ VELAZQUEZ
Fernandojose
epiblue
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por epiblue »

Despues de buscar información sobre como afecta la diabetes y los niveles de glucosa a la refraccion de nuestros pacientes,he encontrado este articulo, que me parece muy interesante:

El déficit visual en los pacientes con diabetes mellitus es una complicación frecuente, y son la retinopatía y la catarata las de mayor prevalencia. Sin embargo, muchos pacientes diabéticos presentan alteraciones visuales secundarias a cambios en su refracción directamente relacionados con los niveles de glucemia, aun en ausencia de retinopatía y catarata.

Las primeras observaciones sobre cambios de refracción en la diabetes mellitus fueron descritas por Mielhe en 1849 y por Bouchandat en 1852. Posteriormente, en 1925, Duke Elder logró definir que la hipermetropía se hacía evidente al comienzo del tratamiento y se asociaba con la mejoría en el control metabólico, mientras que la miopía aparecía en los momentos de descontrol metabólico. Los cambios en la refracción pueden ser un indicador de la existencia de una diabetes mellitus oculta, o en aquellos diabéticos conocidos, son el reflejo de cambios en las glucemias por descontrol metabólico.

Los pacientes generalmente consultan al oftalmólogo refiriendo mala visión de lejos o dificultad para la lectura, incluso con corrección óptica realizada recientemente. Estos trastornos están relacionados con cambios en los niveles de glucemia. La hiperglucemia de 16 a 22 mmol/L aumenta la osmolaridad del humor acuoso en contacto con el cristalino, y hace que la lente se deshidrate y aumente su poder refractivo, por lo que provoca una miopía, y con ello el paciente siente dificultad para ver de lejos. Si se controla rápidamente la glucemia se produce el mecanismo inverso, ya que el acuoso se hace hipotónico con respecto al cristalino, penetra agua dentro de este, lo rehidrata, quizás hiperhidratándolo, lo cual disminuye el poder refractivo de la lente y el paciente queda hipermétrope.

Estos cambios pueden persistir hasta varias semanas después que el paciente ha logrado su control glucémico. La estructura corneal también sufre modificaciones en los pacientes diabéticos, pues la hiperglucemia afecta la hidratación de la córnea, y con ello varía el espesor corneal. Sonmez y otros responsabilizan a la hiperglucemia como el principal factor implicado en los cambios refractivos de los pacientes con diabetes y los cambios queratométricos visibles mediante topografía corneal. Weston y otros señalan que las córneas de los pacientes con diabetes presentan una disminución de la permeabilidad endotelial durante la fase de hipoxia, relacionando estos efectos de la diabetes en las células endoteliales con la severidad de la diabetes.

Algunos investigadores señalan que las córneas en los pacientes con diabetes presentan una tendencia a poseer un espesor central mayor, debido a un pleomorfismo o polimegatismo respecto a las córneas de personas que no padecen diabetes.Busted y otros plantean que el aumento del espesor corneal central en pacientes con diabetes está presente en épocas muy tempranas de la enfermedad, y puede ser uno de los cambios clínicos detectables más rápidos en los ojos de los pacientes diabéticos.

Inoue y otros demostraron que los pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 presentan la estructura endotelial corneal dañada, pero no encuentran un aumento del espesor corneal central. Estos cambios del espesor, especialmente los endoteliales, se correlacionan con la duración de la diabetes,13 de manera tal que antes de realizar una cirugía intraocular o corneal en los pacientes con diabetes de larga evolución, debe evaluarse adecuadamente, y en muchas de ellas está justificada la contraindicación de cirugía por vía corneal y de la cirugía refractiva corneal.

Las alteraciones de los medios refringentes del ojo del diabético son también responsables de la mala visión de estos pacientes, y están muy relacionadas con el control metabólico y el tiempo de evolución de la enfermedad.


Estamos de acuerdo en que los niveles de glucosa varían los estados refractivos de nuestros pacientes, pero, de cuanto cambio estamos hablando?
+-0'50 dp
+-1,00 dp
+-2,00 dp.

Cual seria el manejo que deberíamos tener con pacientes diabéticos, atendiendo a que somos profesionales de atención primaria?
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flipper
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por flipper »

Quiero dejar claro que no me siento ofendido ni mucho menos, pero no puedo dejar pasar la ocasión de hacer unos comentarios. Y como dice el compañero epiblue no quiero faltar el respeto a nadie y si así lo hiciera ruego me disculpe. Y si lo cree conveniente los administradores borraré el post (o ellos directamente).
epiblue escribió:estoy leyendo y a veces, me sorprendo con algunos de los comentarios, os imaginais que nos lean esos oftalmologos de los que tanto nos quejamos?
Os imaginais que dirán de nosotros cuando lean estos comentarios?
Pienso personalmente que aquí no estamos ni para juzgar ni para ser juzgados, participamos en los post con la mejor intención y de aportar lo que sepamos, después cada uno que saque sus conclusiones y que obtenga lo que necesite. Pero es que que parece que algunos compañeros tienen que escribir tesis doctorales o estudios científicos, para eso ya están otros medios divulgativos. Si a alguien no le gusta el contenido, las formas siempre se deben de mantener, pues es su decisión seguir con la lectura o no.
Para leer artículos científicos existen una variedad de link en ésta y otras web.
Tengo la impresión que muchos de nosotros somos "oftalmólogos frustados" o tenemos complejo de inferioridad si nos comparamos con los susodichos, cuando somos perfectamente compatibles y complementarios. Dejemos de compararnos con ellos que somos diferentes y en ambos "bandos" hay buenos y hay malos.
epiblue escribió: Creo que se dicen cosas sin demasiado criterio clinico, y con estas palabras no quiero ofender a nadie, y pido perdon si lo hago, pero lo primero que habria que saber es cuales son los efectos que ejerce la diabetes sobre la vision de nuestros pacientes, cuales con los sintomas y los signos que podemos encontrarnos en un paciente diabetico, y saber cuales son las distintas fases qeu existen en la retinopatia diabética, principal causa de perdida de vision en pacientes diabéticos.
Cuando veamos a un paciente diabetico, se hace imprescindible y esencial examinarles el fondo de ojo, y si no podemos, remitirlo a algun compañero que pueda hacerlo, o a algun oftalmologo.
Con la evaluacion del fondo de ojo seguramente obtengamos pistas muy claras sobre los problemas de vision de nuestro paciente.
Por la misma regla de tres no creo que estes siguiendo ningún método clínico, sin acritud de verdad, ya que si nos salimos del aspecto refractivo, deberías enviarlo como mínimo al médico de cabecera, pero si queremos derivarlo directamente al especialista empieza por el endocrino, luego por el del sistema circulatorio, también por supuesto al oftalmólogo, etc. Ya que como somos, o queremos ser, profesinales de atención primaria deberíamos saber que no todo son los ojos y menos cuando hablamos de una enfermedad sistémica como la diabetes.
epiblue escribió:Solo me gustaria decir, que intentemos ser más clinicos y que por hacer el subjetivo 1,3 o 5 veces no le estamos dando un mejor servicio a nuestro paciente.
Pero es que en este caso el título del post es "RX diabéticos", nadie ha comentado nada sobre la incidencia de la diabetes en el epitelio, fondo de ojo, lágrima, etc. Hemos dado nuestra experiencia, que en mi caso he visto que ha sido nefasta visto los post posteriores de RAMON, epiblue y Fernandojosé que os agradezco mucho. En mi caso estaba orientado por un médico de cabecera (estaba más perdido que yo jeje).
Y no me creo yo que existan compañeros que antes la sospecha de un diabético incontrolado no lo envíen como mínimo al de cabecera, y si está controlado por el endocrino y no ha sido revisado por un oftalmólogo no lo remitan a éste, tengan o no retinógrafo. ¡Pa cortarse las venas vamos!. Creo que hay cosas que son obvias.

Nuevamente quiero agradecer a epiblue, RAMON y Fernandojosé por los artículos y experiencia compartidas, que a mí personalmente me han aclarado muchas dudas.

Un saludo.
"El sentido común es el menos común de los sentidos"
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emf
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por emf »

:clapping :clapping :clapping
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epiblue
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por epiblue »

De verdad que lo siento, si mi comentario molestó a alguien, no lo hice con esa intención.
Lo que si sigo pensando que cuando alguien pida consejo o ayuda en este foro como lo hizo el primer post, y le intentemos ayudar, lo hagamos con rigor,para que realmente sirva de ayuda, porque a veces lo que hacemos es confundir.
Es verdad que no hace falta escribir ningun articulo cientifico, lo que yo publique ayer, fue una publicacion que encontré ayer, perdon por la parrafada, pero crei que podria ser de ayuda.
Ser criticos con nuestro trabajo no significa ser "oftalmologos frustrados", sino que es un estimulo para ser cada dia mejores, y con esto no intento compararme ni ser ni mejor ni peor que compañeros de otra profesión.
Cuando dije lo de los oftalmologos, fue porque tengo amigos oftalmologos, que entran en este foro y a veces, no siempre, se echan las manos a la cabeza por comentarios de alguno de nosotros, aunque tambien hay que decir que ellos hacen cada cagada de espanto, pero se cuidan de no escribirlos en un foro publico como este.
Mi opinion es que tenemos que estar formados cada vez mejor sobre las diferentes patologias tanto sistemicas como oculares, para dar un mejor servicio a nuestros pacientes.
Espero que con esto se quede zanjada la polémica, porque aqui no estamos para discutir entre nosotros, sino para ayudarnos los unos a los otros.
Un saludo a todos. epiblue.
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por reincidente13 »

hola, yo pienso que ambos teneis razón, tanto fliper como epiblue, y eso es lo que hace interesante el foro. cada uno expone su punto de vista de las cosas y eso nos vale a los demas para aprender. unos dan sus ptos de vista a nivel practico, otros mas teoricos, y ademas cada uno debe ser critico con lo que lee.


por otro lado leyendo las diferentes opiniones, me surge una duda


-La causa de la miopizacion (lo mas tipico y llamativo)ocurre al aumentar el nivel de glucosa en acuoso que produce una hidratacion del cortex del cristalino. ( fernando jose)

-La hiperglucemia de 16 a 22 mmol/L aumenta la osmolaridad del humor acuoso en contacto con el cristalino, y hace que la lente se deshidrate y aumente su poder refractivo, por lo que provoca una miopía, y con ello el paciente siente dificultad para ver de lejos. Si se controla rápidamente la glucemia se produce el mecanismo inverso, ya que el acuoso se hace hipotónico con respecto al cristalino, penetra agua dentro de este, lo rehidrata, quizás hiperhidratándolo, lo cual disminuye el poder refractivo de la lente y el paciente queda hipermétrope. (epiblue)


¿el cristalino se hidrata o deshidrata?

perdonad pero no se como se cita lo que dice cada uno

saludos
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RAMON
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por RAMON »

buenos días.
yo ya no queria contestar al post de la primera pregunta, el porqué del cambio de grad en diabéticos, más que nada porque cuando contesto se desata un rifirafe de respuestas que, como ya he dicho en anteriores post, al ser un medio escrito pierde el calor humano y produce malentendidos.
pido disculpas si alguien se ha sentido ofendido por mis contestaciones y mi forma de explicar las cosas, mi post de contestación lo edité tres veces hasta que me pareció una respuesta correcta, que creo sencillamente que es así un cambio en el indice de refracción de los medios intraoculares.
yo siempre en la anamnesis pregunto , no si son diabéticos(¿eso qué és?), sino si toman pastillas para el azucar, y si es afirmativa la respuesta si tienen controlado el azucar(no si se miden el azucar regularmente) sino si los valores de glucosa y mas concretamente si nos ponemos pejilleros la proteina glicosada esta dentro de los valores normales y no hay cambios bruscos(subidas y bajadas) importantes que nos dan a nosotros una idea de si la graduación es estable o no, si hay grandes cambios los remito para toma de glucosa y cuando estan realmente controlados graduo, al igual que en las embarazadas no recomiendo grad. por los posibles cambios en la grad, ya que son más propensas a desarrolar diabetes.
en resumen, aquí estamos para ayudar y cada uno dentro de sus posibilidades, unos con más experiencia , otros con más teoría, otros con las dos cosas ,pero todos con el mismo fin , el dignificar nuestra profesión, pero como yo digo soy un óptico de pueblo que gusta de explicar a sus pacientes el porqué de las cosas en un lenguaje llano para que me entiendan , y a veces al hablar con compañeros me olvido de cambiar el chip.
bueno perdonad el rollo, pero hoy es sábado y anoche salí y ya no estoy para estos trotes, y tengo la cabeza embotada. salud :cervezas
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Anita
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Re: Rx diabeticos

Mensaje por Anita »

Z_saludo Olé maestro Flipper!!
La verdad es que yo sí me he dado por aludida, aunque no ofendida eh? ;-)
La pregunta inicial de este post era que cuándo es mejor refraccionar a un diabético, todas las respuestas han sido muy similares y, a mi entender muy válidas, cuando está estable su glucemia. No creo que ningún oftalmólogo pueda echarse las manos a la cabeza por ello. El problema es cuando esa glucemia no es estable ¿qué hacemos? cada uno ha expuesto sus trucos, hacerlo a distintas horas, distintos días, antes y despues de comer, sacar una media...., tampoco me parece que sea para echarse las manos a la cabeza, hay muchos pacientes diabéticos que no tienen estabilizada su glucemia por muchos factores, algunos incluso porque no les da la gana seguir las recomendaciones de su médico, ¿qué hacemos con ellos? ¿nos negamos a refraccionarles?
Anécdota al respecto: mi paciente diabético vino ayer para ver si estaban sus gafas, la tercera que le hice ¿os acordáis? Le contesté que no había recibido los lentes todavía y le pregunté que qué le había pasado en la naríz(enorme herida),
me respondió que fue de la última borrachera que se pilló, que cayó redondo golpeándose con una mesa, al final me confesó que estos episodios ocurren de vez en cuando. Es un señor que está tratado por su médico (desconozco si endocrino o de familia) y que me trajo informe oftalmológico descartando signos de RD. ¿ sabéis la relación entre alcohol y diabetes? Yo tengo una ligera idea ¿Qué mas puedo hacer yo de lo que ya hice? A veces no podemos hacer el trabajo tan bien como nos gustaría. No me parece que esto sea por falta de interés, conocimientos o profesionalidad.
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