Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

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zz4

Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por zz4 »

Buenas chicos, tengo una consulta de un paciente real (por fin, creo que es la primera vez desde que soy forero :D ). Vamos al lío...

Paciente de unos cuarentaytantos. Tuvo un accidente cerebrovascular (un ictus) y le quedó parálisis facial en el lado izquierdo de la cara. En el ojo izquierdo le ha quedado un nistagmo lento y pendular (tengo que evaluarlo mejor, pero se ve a la misma velocidad hacia la izquierda que hacia la derecha), horizontal, que no tiene posición de bloqueo. No le he hecho ninguna prueba aún ya que lo he citado para el lunes que viene, pero la queja principal es que ve mal desde el accidente. Sospecha de pérdida de campo visual....

EDITO: El nistagmo estará presente en los dos ojos, lo que pasa es que me fijé más en el ojo "bueno" (y realmente todo lo que vi fue mientras hablaba con el, no le hice nada más). Eso sí, se le movía muchísimo más el ojo izquierdo, el derecho mucho menos, en comparación es como si tuviera sólo en un ojo el nistagmo.

Antes de que lo vea me gustaría si algún forero ha tenido algún paciente así y cómo lo trató, además de si me podéis ayudar a saber que puedo esperarme encontrar cuando le haga las pruebas....
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Antcor
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Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por Antcor »

Hola mike

No me acuerdo de ningún paciente tan joven con parálisis facial por ACV pero en principio, me imagino que lo que podemos esperar es una pérdida de AV (o no), una pérdida de CV (o no), una paresia de algún musculo oculomotor (o no) y oscilopsia si tiene nistagmus y no lo tenía antes del ACV (siempre y cuando la AV no esté comprometida).

A ver que más te dicen.
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begsanz
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Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por begsanz »

Dependiendo del ACV (isquémico, agudo, hemorragico... ) así como la zona neuronal afectada y el tiempo que haya transcurrido; te puedes encontrar de todo.
Pero una de las causas principales de estrabismo en el adulto es la ACV isquémica. Pueden existir pérdidas de campo visual, si hubo isquemia en alguna parte de la vía óptica, o edema intracraneal. Pueden existir por el mismo motivo pérdida de av o no; así como disfuciones en las vergencia, ducciones, y movimientos oculares varios... , movimientos pupilares....
Vamos, en resumidas cuentas.. te puedes encontrar cualquier cosa.

Para empezar si está afectado el VII par cráneal del lado izquierdo, el parpadeo sera incompleto, le llorará más ese ojo como reflejo del parpadeo incompleto, la secrección lagrimal basal se reducirá, y puede aparecer sindrome de ojo seco en ese lado. También ectropion de ese lado al cabo de los años y si el daño del facial es mucho.

Normalmente, estos pacientes tras su recuperación completa del ACV suelen ir a varios especialistas a parte del neurólogo, cardiologo, médico de medicina interna, endocrino-dietista, y finalmente fisioterpeutas y oftalmologo. Preguntale si ya sa sido valorado por el oftalmologo de turno. En caso afirmativo ya tienes algo ganado. En caso negativo, a parte de tu revisión optométrica, no estaría de más valorar sus secuelas patologicas oftálmicas.
La humildad del buen profesional, es admitir lo que no sabe.
zz4

Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por zz4 »

Muchas gracias por los comentarios. Estaré preparado para todo. Os contaré (el lunes que viene lo veo).
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flipper
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Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por flipper »

Hola mike,

El único caso que he podido ver por el mismo motivo le había bajado la AV por el nistagmo y las campimetrías salían todas no fiables. La única manera que pude refraccionarle fue con retinoscopio (con el autorefractómetro imposible) y en el meridiano horizontal (en el vertical fue casi imposible). Mejoraba con la graduación.
No tenía posición de bloqueo y como dice begsanz le lloraba mucho el ojo y tenía queratitis.

A ver si tiene suerte y la frecuencia no es alta.
"El sentido común es el menos común de los sentidos"
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begsanz
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Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por begsanz »

Hoy hemos tenido otro paciente con un ACV de 7 años de antiguedad, ya valorado a los 6 meses de la ACV y tras recuperación.

A nivel general: pérdida cognitiva y auditiva.
A nivel ocular: hemianopsia monocular izquierda temporal. Graduación igual que hace varios años, pero pérdida de av por cataratas. No alteración del parpadeo, ni todo eso que escribí en el mensaje anterior.

En resumidas cuentas, puedes encontrarte de todo.
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Martha
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Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por Martha »

Yo también tuve un caso similar con parálisis del VII par. Hubo pérdida de AV, no nistagmo. Lo único que le hicieron fue una blefarorrafia, ya que la queratitis por exposición era de libro.

En casos asi....qué de cosas se puede encontrar uno...
zz4

Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por zz4 »

Ya estoy impaciente! :D

Ya os contaré algo ;-)
zz4

Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por zz4 »

Bueno, ha venido el paciente y del tiempo que hacía que no lo había visto la primera vez hasta que hice este hilo, hay cosas que he puesto mal (por mi mala memoria y eso :oops: ) así que completaré la información y corregiré otra. Os pongo todo lo que le he visto y a ver si me podéis echar un cable.

Paciente de 58 años ( :oops: si, se que dije cuarentaytantos...) viene a consulta acompañado de su hijo. Lo más espectacular de todo lo que voy a poner es lo que me decía que quería hacer: sacarse el carnet de conducir :-o :-o En fin, ya le he comentado que esa posibilidad es muy remota por no decirle casi imposible, y que hoy nos centraríamos en valorar y mejorarle el problema. dice que se queja de que se le mueven las imágenes y que ve doble (luego supe que se refería a una sombra en la imagen, aunque no quedó muy claro)

El ictus fue hace tres años, según el "por un derrame". No han traído el informe médico que le dije que trajera (se le olvidó). Por lo que he podido averiguar en la historia, el paciente es hipertenso alto (dijo de 28/18 :-o ) y que en un esfuerzo le dio esto... por lo que diría que es la causa del problema. No descarto retinopatía hipertensiva, ni NOINA en el ojo derecho, pero no lo se (imposible valoración, ahora os explico porqué). Es diabético tipo I (se inyecta insulina), tiene hipercolesterolemia, y toma medicación para todo lo dicho, diciendo que tiene controlado todo, la tensión dice que la tiene aún alta (16/12, o eso entendí).
En la observación externa, deciros que tiene serias dificultades para andar sin ayuda, se le notan secuelas cerebrales porque confundía lo que decía y la izquierda-derecha. Dice que no tiene vértigos. En la zona derecha (que no izquierda, anda que vaya cabeza que tengo) es donde tiene la parálisis facial. El ojo derecho se queda expuesto sobre todo en zona nasal, se le ve pegado el párpado con un punto a unos pocos milímetros del borde temporal (se nota que se lo han cerrado así). Al preguntar me dice que se pone un parche en ese ojo todos los días y crema que no sabe decirme cual. Además de gotas de lágrima artificial en ambos ojos.

En lámpara se ven dos leucomas, uno parece anular (no se si es rodeando una zona de úlcera, un anillo de wessely, no lo se) y otro más centrado y en zona algo inferior al eje visual. Dijo que eso lo tenía muchos años antes del ictus. Además, la pupila es más miótica que la izquierda, no redonda (diría que por una sinequia anterior, pero tampoco le pude ver bien por el nistagmus) No se adivinan cataratas. No le pude ver el fondo de ojo con la lente de +90 en ninguno de los dos ojos, claro... menudo cuadro :-?

Pupilas: Anisocoria, pupila derecha más miótica, pero reacciona bien a la luz en directo y consensuado, el ojo izquierdo también. No vi DPAR, porque la velocidad de respuesta era la misma (aunque no lo puedo asegurar, entre el leucoma y el nistagmo se hacía dificil valorar). No llegué a ver diferencias entre tamaños pupilares en condiciones de luz y de más oscuridad.

Agudezas visuales:

OD: 0.03 decimal (con el test EDTRS a un metro)
OI: 0.20 (EDTRS a 3 metros)

El nistagmo es pendular en ambos ojos, con componente horizontal grande y frecuencia baja, componente vertical baja y también torsional (el movimiento del ojo es como haciendo un óvalo muy delgado, la componente vertical es baja). Al hacer motilidad se ve una posición en la que se ve menos movimiento (aunque sigue habiendo movimiento) en inferonasal.

Se le pone filtro rojo verde y evidentemente suprime el ojo derecho (prueba para descartar la diplopia, aunque ya sospechaba de que suprimiera ese ojo derecho).

Queratometría de javal (como pude) en OI dio: astigm corneal de (-1.00) 180

confrontación de campos fue dificil de valorar (movía la cabeza continuamente y no lo entendía bien) pero decir que las letras del EDTRS de la izquierda no las leía hasta la cuarta línea, por lo que no descarto una hemianopsia temporal... pero claro, no lo se seguro :-?

Retino: en OD haciendo la retinoscopía acercándome muchísimo, pero la sombra era muy débil (pero con la última lente de la regla en positivos de +14.00 ya me salía una débil sombra directa...), en OI me dio: -1.50 (-0.50) 180 aprox (pero no os fiéis mucho)

Subjetivo: OI: -1.00 esfera. AV= 0.4

Ahora, me dijo que veía mejor pero se le seguía moviendo la imagen. Probé a ponerle un prisma para llevarme la imagen a su posición de menor movimiento, en este caso, un prisma con unos 45º la base. Se prueba de 5 diop, de 9.... sobre 15 ya se queda más o menos centrada la imagen, pero le he colocado el de 5 diop y parece que se nota mejor que sin el.

Bueno, ahora la duda (siento el tochaco):

Me he planteado si poner ese prisma (no se si subirle el valor del prisma, es que no quiero provocarle más síntomas de los que trae) o una lente de contacto, que tendría que ser de porte prolongado y que viniera todos los meses a que se la ponga (o enseñarle al hijo a ponersela y quitársela)... ¿que haríais? y sobre todo ¿creeis que hace falta hacerle alguna valoración más?

Tiempo de la consulta: unos 40 minutos largos...
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Escéptico
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Re: Paciente con nistagmo y parálisis facial por ictus

Mensaje por Escéptico »

Mike,

Si fuese un caso mío, me decantaría por una compensación en gafa, sin prisma. Si el error refractivo fuese el de un nistagmo congénito (alta hipermetropía con astigmatismo, muchas veces), sí escogería la lente de contacto.

El OD puede haber sufrido un desprendimiento de retina, a juzgar por tu refracción tentativa. De ser así, poco podemos hacer.

No obstante, una AVcc de 0.4 en OI es todo un logro en un caso que claramente es de "baja visión" en lo tocante a expectativas de futuro.

Un saludo.
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