conseguir antisupresión y fusión en visión lejana

[Fernandojose]

Hola Encarni:

Perdona que no haya contestado antes ya que estaba fuera de Madrid.
Yo antes de nada te contaria que:

1) Recuerda que el método optometrico se basa en un sistema en ingles S.O.A.P. (anamnesis, pruebas objetivas, impresión clínica y tratamiento). Esto quiere decir que antes de empezar un tratamiento hay que tener un diagnostico claro. Claramente es un caso de exo-desviacion. Estos los clasificamos en tres tipos, exceso de divergencia, exo basica e insuficiencia de convergencia independientemente que sean tropias o forias. En tu caso ¿Cuál seria?

2) Con paresia te pregunto si hay alguna limitacion en la mirada en alguna posición de mirada. Un oblicuo te daria ademas una desviación inconcomitante.


3) La refraccion es muy importante. Si tuviera una anisometropia hipermetropica puede provocar una supresión en lejos (con una tropia) y en cerca una buena convergencia (hasta la nariz) ya que presenta una acomodación muy fuerte. Lógicamente a esa edad una refraccion “seca” puede darte una emetropia. Por eso apuntaba una Mohindra.

4) Hay casos que presentan una baja estereopsis y en vez de tener una vision binocular en cerca tienen vision alternante que hace que vean en cerca “algo” en el test y por eso aparentemente parezcan tener estereopsis.

5) Con 5 años, no se como de madura es tu paciente, p.e. los resultados de un ARN y un ARP los pondría en “cuarentena” (yo incluso en muchos de mis adultos). Personalmente es una prueba que hago siempre pero que tengo muchas dudas en su interpretación ya que es altamente subjetiva y no controla que realmente sea realizada en condiciones binocualares

6) La diplopia en niños es una queja poco frecuente de encontrar ya que suprimen con mucha facilidad.

7) Generalmente una exotropia de la cantidad que tu comentas hace que la fovea de un ojo coincida con la mancha ciega del otro por lo que es una vision muy aceptable y comoda.

8) Los factores favorables de Flom para la cura funcional del estrabismo son; Buena cooperación, estrabismo intermitente, exotropia mejor que endotropia, pequeños angulos de desviacion, concomitancia, historia familiar de estrabismo y edad entre 7 a 11 años. Los factores negativos son; fijación excentrica, ambliopia en endotropias, ciclotropias, CRA sobre todo en endos, no haya fusion motora sobre todo en endos, supresión sobre todo en endos y estrabismo constante y microtropia. En principio, tu caso no tendria un mal pronostico aunque yo constataria que no estoy ante una CRA, ni ciclotropia ni microtropia antes de “meterme”. Las exo-desviaciones son muy agradecidas y con un pronostico y tiempo de tratamiento relativamente corto.

Animo y ya nos cuentas!!

Fernando

[encarni]

Hola Fernandojose.
Gracias por responder.
Creo que es muy dificil pues la niña no colabora , "pasa de mi". La madre está muy por la labor pues le nota la desviación un montón y dice que cada vez va a más. Lo que pasa que ahora tenían otra cita el 14 enero con la oftalmóloga que me la mandó, (según ella exceso de divergencia), para verla mejor, con cicloplégico, etc. Lo de que cada vez se le nota más.....y lo hace más, podría ser por una causa patológica ? ¿sería conveniente que la viera un neurólogo?
Aún no he comprobado si existe CRA. ´No tengo claro cómo se hace, ¿Con lentes de bagolini?, hay alguna otra manera..? Estoy un poco verdecilla. Muchíiisimas gracias..

[flipper]

Hola encarni.

Nosotros solemos derivar al oftalmólogo o al neurólogo si es de aparición brusca y tiene las pupilas afectadas, más aún si nunca han acudido al oftalmólogo.
Que pueda recordar el exceso de divergencia puede ser un síntoma de un tumor, aparte de otras muchas causas, pero si ya te lo envió el oftalmólogo me imagino que lo descartaría.

Para saber si existe una CRA, hay que conocer el ángulo objetivo y el subjetivo de desviación. Con las lentes de bagolini, si tiene CRA, tú verias los ojos desviados y ella te diría o dibujaría una imagen correcta (que se cruzan por el centro las líneas). Para mí el más sencillo es hacerle el cover y apuntar la desviación , ésta es la desviación objetiva, y luego le pasas por cualquier prueba de fusión (mejor polarizados que disocian menos). Si te dice que ve 4 luces (en worth por ejemplo) y en el cover te sale que hay desviación es que tiene CRA. La pantalla y maddox tambíen serviría pero aquí estarías midiendo la tropia mas la foria, enconces tendrías que hacerle el cover alternante.

[Fernandojose]

Hola Encarni:

Con respecto a la CRA, no te preocupes demasiado. No suele ser un gran problema en EXO esto suele ser asi ya que en este tipo de variaciones suelen tener cierta dualidad (se llama CRA co-variable) y es intermitente entre CRN cuando el sujeto se encuentre en orto y CRA cuando manifieste la desviacion.

En un exceso de divergencia,tal como comentas, mi forma de tratamiento seria:

1)Tratamiento de la ambliopia hasta igualar completamente las AV en AO con oclusion directa

2) Correccion temporal con lentes negativas (si necesario) en el entrenamiento en consulta para conseguir centrado y mejorar la fusion sensorial : El paciente deberia intentar fusionar en espacio libre empezando en cerca y con antisupresion para mejorar las vergencias fusionales positivas.

3) Correccion temporal con negativos: El objetivo es para ayudar a la convergencia en lejos al tener los ojos en orto. Ya que en estos casos, el ACA es relativamente alto, te hace falta una adicion en forma de bifocal para que la demanda en lejos y cerca sea la misma.

4) Paulatinamente reducir dicha potencia para favorecer las vergencias fusionales positivas

5) Prescribir ejercicios en casa (push-up con lapiz, flippers prismaticos, carta de los tres puntos, regla de apertura, Brock, anaglifos....) para mejorar el rango de fusion motora.

6) Al mismo tiempo, enseñar al paciente que sea consciente de la desviaicon cuando sea manifiesta dandole senacion de converger y que cada vez sea mas consciente de la diplopia o ver "en plano"

Con sufiecnte tiempo repeticion, la vergencia voluntaria se convertira en automatica y habitual.


un saludo
FERNANDO J FERNANDEZ VELAZQUEZ