hipermetrope y ¿¿exceso de divergencia??

[chani]

Hola, tengo una paciente de 49 años y desde hace unos 6-7 años que le recetaron gafas con hipermetropia de:
+0.50 -0.5 57º /+0.5 -0.5 105º .... se quejaba de cansancio ocular durante todo el dia, el problema viene cuando al utilizarlas tampoco va bien , ella dice que con ellas y sin ellas va igual de mal. Fue al oftalmologo y le dijo que no necesitaba gafas.....ella se las quitó y aún peor.
Cuando yo la gradué se encontraba mejor si le quitaba un 0.25 de hiperm en OD (AV = 0.95 AO)), pero a los 2 meses vino que iba mal... Quiso probar progresivos i no se adaptó...aunque no quiso probar unos progresivos mejores y fue a una clínica (Baviera) i le dijeron:

biomicroscopía catarata ao + Y LE INDICAN OPERARSE Y PONERSE LIO MULTIFOCALES, ella decide no operarse y la graduan :

od: +0.5 -0.5 60º av=1 Km 42.5 = -0.5 a 35º
oi: +1 -1 90º av=0.98 Km 42.75 = -0.5 a 120º PIO 11/15

F.O. OD bien y OI AUMENTO REFLEJO LI PERIFOVEAL
Con esta grad. se marea mucho. La vuelvo a graduar y le hago pruebas de acomodación y forias.
Resultados:
RX: OD= +0.25 -0.5 60º AD= +1.75 AV=0.95
OI= +0.5 -0.75 90º AD=+1.75 AV=0.95

CC+-0.5 = lente que iguala lineas verticales y horiz. = +1.25 (¿le pondríais este valor para la adición?)

AA(por acercamiento):4,848 (NORMA AA=15-0.25X EDAD = 2.75) ....
este valor me da un poco alto ¿no?

ARN= +1.25 Y ARP = -1.25 (estos valores son bastante normales)

FORIAS (VON GRAEFE) : VL = 9 XF (MUY ALTO...¿NO?)
VC = 4.5 XF
AC/A (con lente de -1 repito la foria de von graefe de cerca) = 4EF (¿? ahora me da BT entonces endoforia....)
para el calculo del AC/A es la diferencia de las forias de cerca (sin y con la lente de -1) /1
pero la FC = 4.5 XF Y FC(-1)= 4 EF ..... esto puede ser..? sería AC/A = 4.5 - 4 /1 = 0.5/1 ¿?¿?¿¿?¿?¿?¿

VERGENCIAS: 6m BN= 2/3/1
BT=5/13/3 (más o menos dentro de la norma aunque en BN tirando a la baja)

4m BN 4/8/0 (MUY BAJO)
BT 13/6/9 (ROTURA BAJA)

Ahora quiere volver a probar los progresivos... yo es la primera vez que hago estas pruebas en el gavinete y no se por donde tirar la verdad.... veo que tiene una exoforia en VL y no se si la hipermetropía le soluciona o no... y el tema de progresivos no se si recomendarselo o no.. ¿COMO LO VEIS?

[greta]

El AC/A sería lo que varía la convergencia al variar 1dp la acomodación y en tu caso sería 8,5 porque es la diferencia pero teniendo en cuenta el signo 4,5-(-4)= 8,5
Para el resto que hablen los expertos

[chani]

Gracias greta,
entonces..... tenemos exoforia en VL con AC/A elevado ... esto sería un exceso de divergencia ¿no? y si es hipermetrope (muy baja) tendría que hipocompensar esta hipermetropia ¿no? ¿que haríais?
le quito la hipermetropía o pongo un poco de miopia? probaríais el progresivo hipocorrigiendo la hipermetropia...???

[JAVAL]

Estimada Chani:

1. Te sería muy util, en un futuro, desarrollar un protocolo de actuación que te permitirá hacer un examen más fluido.
2. En cuanto a la Rx, estamos ante una astigmatismo hipermétropico leve. Con lo cual, que bajes o subas +0,25 Dp, no alterará apenas el componente fórico.
3. Echo en falta, como es la sensorialidad de la paciente. ¿Tiene diplopia, suprime o presenta fusión? ¿Tiene estereopsis?
4. Echo en falta, el valor de la prueba reina de la visión binocular por excelencia, el cover test.
5. El valor de la Adc. mediante CCJ, es con el último que te dejes en vertical, con lo cual, entiendo que la Adc. sería +1,50. Que no es rara para una persona de 49 años. Quiza un poco cortita, pero no es rara.
6. El valor de la AA, en una persona présbita, en mi opinión tiene poca validez clínica.
7. ¿Los valores de ARN/ARP son con la Adc. de +1,25? De ser así, solamente obtenemos que la Adc. es correcta.
8. Una relación AC/A 9/1, la veo excesivamente alta, para los valores lejos/cerca de foria.

En conclusión, observo, creo que:
1. La paciente no tolera el uso de un astigmatismo que antes no llevaba.
2. Con el uso de progresivos, la adaptación al astigmatismo se le hace un poco más pesada.
3. Al ser prácticamente emetrope, no existe una ganancia importante en la AV que motive en gran medida el uso de la gafa.
4. La estereopsis nos podría orientar mejor sobre como es la visión de la paciente, en cuanto a la tolerancia de las gafas.
5. Hazle un examen de lagrima, para buscar otro origen a la fatiga ocular (queja original).
6. Yo es que con Baviera, lo flipo.

Un saludo. Perdona por el tocho.

[César]

Yo veo datos que no parecen muy consistentes.
No me encajan una foria de lejos de 9 XF y de cerca de 4.5 XF, con un AC/A de 8.5.
La AA también parece rara.

No nos dices si ves facoesclerosis al mirarlo por lámpara, como parecen indicar en CB. De ser así, eso justificaría la no mejoría con gafas ("dice que con ellas y sin ellas va igual de mal") y posiblemente también el cansancio ocular. Y de tener cataratas, no serviría de mucho hacerle toda la batería de test optométricos que nos podamos imaginar.

Es más, si tiene cataratas y un problema acomodativo (o combinado acomodativo-binocular) la faco es la solución.
Todo esto si tiene cataratas...si no las tiene, es otra historia.

[chani]

Estimada Chani:

1. Te sería muy util, en un futuro, desarrollar un protocolo de actuación que te permitirá hacer un examen más fluido.
2. En cuanto a la Rx, estamos ante una astigmatismo hipermétropico leve. Con lo cual, que bajes o subas +0,25 Dp, no alterará apenas el componente fórico.
3. Echo en falta, como es la sensorialidad de la paciente. ¿Tiene diplopia, suprime o presenta fusión? ¿Tiene estereopsis?
4. Echo en falta, el valor de la prueba reina de la visión binocular por excelencia, el cover test.
5. El valor de la Adc. mediante CCJ, es con el último que te dejes en vertical, con lo cual, entiendo que la Adc. sería +1,50. Que no es rara para una persona de 49 años. Quiza un poco cortita, pero no es rara.
6. El valor de la AA, en una persona présbita, en mi opinión tiene poca validez clínica.
7. ¿Los valores de ARN/ARP son con la Adc. de +1,25? De ser así, solamente obtenemos que la Adc. es correcta.
8. Una relación AC/A 9/1, la veo excesivamente alta, para los valores lejos/cerca de foria.

En conclusión, observo, creo que:
1. La paciente no tolera el uso de un astigmatismo que antes no llevaba.
2. Con el uso de progresivos, la adaptación al astigmatismo se le hace un poco más pesada.
3. Al ser prácticamente emetrope, no existe una ganancia importante en la AV que motive en gran medida el uso de la gafa.
4. La estereopsis nos podría orientar mejor sobre como es la visión de la paciente, en cuanto a la tolerancia de las gafas.
5. Hazle un examen de lagrima, para buscar otro origen a la fatiga ocular (queja original).
6. Yo es que con Baviera, lo flipo.

Un saludo. Perdona por el tocho.

Sí, me he dejado un montón de pruebas por realizar, las haré, en cuanto a la diplopia no tiene y la queja original... no sabe explicarlo muy bien, aparte del cansancio refiere aveces incluso mareo. De todas formas, con esto tu q harias? està empeñada con los progresivos, y si le quito el astig. y la dejo a 0 de lejos y con +1.5 de adición??

[chani]

Yo veo datos que no parecen muy consistentes.
No me encajan una foria de lejos de 9 XF y de cerca de 4.5 XF, con un AC/A de 8.5.
La AA también parece rara.

No nos dices si ves facoesclerosis al mirarlo por lámpara, como parecen indicar en CB. De ser así, eso justificaría la no mejoría con gafas ("dice que con ellas y sin ellas va igual de mal") y posiblemente también el cansancio ocular. Y de tener cataratas, no serviría de mucho hacerle toda la batería de test optométricos que nos podamos imaginar.

Es más, si tiene cataratas y un problema acomodativo (o combinado acomodativo-binocular) la faco es la solución.
Todo esto si tiene cataratas...si no las tiene, es otra historia.

Pues... como he visto que la AV=0.95 AO no le he dado importáncia a lo de las cataratas, la verdad (tb porq se q lleva 8 años con lo mismo), si no fuera esto...¿tu q harias?

[César]

Puede tener una catarata que en determinadas condiciones de iluminación no le haga perder mucha visión, y en otras esté afectando a la cantidad y sobre todo a la calidad visual.
Antes de seguir haciendo pruebas yo me aseguraría de que no haya catarata, mediante retinoscopía y lámpara de hendidura.
Si descartas por completo la catarata, repite pruebas, con sensorialidad, y flippers en mono y bino (a mi los flippers me parecen una de las herramientas más útiles en el estudio de anomalías acomodativas/binoculares) y según resultados igual necesita terapia (si descartamos primero la catarata)

Saludos

[Fenix]

Si descartas por completo la catarata, repite pruebas, con sensorialidad, y flippers en mono y bino (a mi los flippers me parecen una de las herramientas más útiles en el estudio de anomalías acomodativas/binoculares) y según resultados igual necesita terapia (si descartamos primero la catarata)

Y porque ahora terapia y no hace 3 años por ejemplo? si es un problema binocular habrá estado siempre ahí ¿no?
Sería cuestión de hacer una anamnesis a fondo para saber si está bajo algún tratamiento que sea el origen de los síntomas, lo de la falta de lágrima es muy común en mujeres de cierta edad por los cambios hormonales.

[César]

Si descartas por completo la catarata, repite pruebas, con sensorialidad, y flippers en mono y bino (a mi los flippers me parecen una de las herramientas más útiles en el estudio de anomalías acomodativas/binoculares) y según resultados igual necesita terapia (si descartamos primero la catarata)

Y porque ahora terapia y no hace 3 años por ejemplo? si es un problema binocular habrá estado siempre ahí ¿no?
Sería cuestión de hacer una anamnesis a fondo para saber si está bajo algún tratamiento que sea el origen de los síntomas, lo de la falta de lágrima es muy común en mujeres de cierta edad por los cambios hormonales.

Por eso le aconsejo que se asegure de que no hay algo más, como una catarata, máxime cuando ya se la han diagnosticado en otro sitio.
Con lo de la lágrima estoy totalmente de acuerdo (te diría que más de la mitad de las consultas a urgencias en un servicio de oftalmología se solucionan con lágrima artificial)