La verdadera causa del Síndrome de Brown aún no está aclarada y sigue siendo tema de estudio. Dentro de las diferentes etiologías hablaremos de formas congénitas y adquiridas. La causa aceptada como la más frecuente de Síndrome de Brown congénito es la presencia de nódulos fibrosos en el interior del tendón a nivel del complejo tróclea tendón (como expliqué antes). Las primeras teorías publicadas fueron: vaina del tendón corta, o el propio tendón acortado. Hace poco Abrams y colaboradores presentó una posible nueva causa: Un posicionamiento anormalmente anterior de la tróclea que empeoraba con el crecimiento. También se han reportado otras causas, como adherencias fibrosas de la órbita en su porción inferior o una posición desplazada inferiormente del recto lateral.
Deciros que el primer caso reportado fue de 1929 (sin nada más que una mención), después de la cual se publicó muchos años después el primer caso por Harold Brown en 1950 (“Congenital structural muscle anomalies”. Strabismus Ophthalmic Symposium (1950); pp. 205-236.), el cual llamó "síndrome de la vaina del tendón acortado", ya que era la causa que descubrió en el caso que vio. Os pongo las fotos de dicho caso:
Dentro de las formas adquiridas, es importante recurrir a pruebas diagnósticas complementarias como TAC o RMN en estos casos para delimitar la causa y conocer el correcto manejo. La causa más frecuente de SBA es la causada por un traumatismo de la órbita o la zona periorbitaria, que suele afectar al suelo orbitario. En este caso se trataba de una inflamación de las zonas blandas tras el traumatismo contuso que tuvo esa mañana (seguramente llegó a golpearse con algo en esa zona) Dentro de las otras causas menos frecuentes tenemos: enfermedades inflamatorias que afecten al tendón del OS o la tróclea como pansinusitis o psoriasis, enfermedades sistémicas reumáticas como artritis reumatoide o lupus, lesiones en cirugías cercanas a tróclea como las del glaucoma hasta incluso tumores. Os pongo una imagen de una resonancia magnética de un paciente con un osteocondroma troclear que dio la cara con un SB.
Como curiosidad os diré que el famoso conquistador Alejandro Magno tuvo síndrome de Brown por un golpe en una batalla. Os dejo la entrada de mi blog por si tenéis más curiosidad sobre este tema (y la curiosa historia sobre el alemán que descubrió el Brown mucho antes que el propio Harold Brown)
Historietas sobre el síndrome de Brown (Humor vítreo)
El diagnóstico diferencial lo haremos con restricciones motoras similares, dentro de las cuales la más parecida es la parálisis del OI, sobre todo en la MO y la pantalla de hess, aunque en este caso nos aparece un alfabético en A, test ducciones forzadas y un bielchowsky positivo. Las demás restricciones como la hiperacción OS, la doble parálisis de elevación y la fibrosis del RI, presentan una restricción mayor en otras posiciones de mirada diferentes a la elevación en adducción, entre otras diferencias clínicas.
Os pongo el cuadro que hice en la presentación que resume las condiciones con las que hay que hacer diagnóstico diferencial con el SB (veréis que le incluyo la fibrosis de RI, que seguramente algunos recuerden el hilo en que hablé de esa controversia)
En cuanto al tratamiento, el consenso actual es actuar según la clínica presente. En los casos congénitos simples e idiopáticos se ha reportado hasta un 75% de resolución espontánea por lo que está indicada la observación. En los casos adquiridos es importante el tratamiento de la causa, por ejemplo corticoides si tiene causa inflamatoria (como se intentó en este caso que presenté). Está descrita la mejoría en casos intermitentes tras intentos reiterados de elevación en aducción junto con presión en zona troclear bajo anestesia. La cirugía estará indicada únicamente si cumple una o varias de estas condiciones: Hipotropía PPM, Downshoot severo, Tortícolis marcada o Dolor al elevar en aducción o al palpar (resumiendo: si hay dolor y/o si presenta la condición Plus)
Sobre cirugía, el objetivo de dicha intervención es liberar el paso del OS por la tróclea, tomando como punto de referencia en quirófano la prueba de ducciones pasivas, que nos tiene que quedar negativa. Los resultados de dicha cirugía son muy variables y muy cirujano-dependientes. El método se elige según la etiología, y son: La tenectomía (método clásico de cirugía), el afilamiento de la vaina tendinosa del OS que mejora su elongamiento, un expansor de banda de silicona, y se ha publicado hace poco una nueva técnica de cirugía consistente en un alargamiento del tendón del OS usando un injerto autólogo con buenos resultados. La técnica más usada en españa es la del afilamiento de la vaina tendinosa (es la más sencilla y la que menos secundarismos quedan). Os pongo un dibujo de una tenectomía.
Y con esto concluyo el monográfico sobre el SB. Si queréis algún estudio sobre algo que afirmo, podéis pedírmelo sin pegas
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