Problema acomodativo¿?

[Coliflora]

Hola, os presento un caso que tengo un poco dudoso porque no sé exactamente qué hacer.

Niña de 13 años. (En realidad no sé por dónde empezar).
RX CON ciclo hace dos años:
OD: +0.50 -0.50*170º AV: 0.9
OI: -1.25 -1.25*180º AV: 0.7

RX SIN ciclo hace 9 meses:
OD: +0.50 -0.50*170º AV: 0.8
OI: -1.75 -1.50*180º AV: 0.63

RX SIN ciclo hace 3 meses:
OD: +0.50 -1.25*170º AV: 1.00
OI: -1.75 -1.50*180º AV: 0.63

RX CON ciclo hace 3 meses:
OD: +1.00 -0.50*170º AV: 0.8
OI: -1.25 -1.50*180º AV: 0.8

Veo claramente que la hipermetropía del OD arrastra la miopía del OI bajando su AV debido a la acomodaión.
Antes de que llegara a mi hace dos años le prescribieron en gafa miopía en los dos ojos, llegó a mi porque se mareaba con las gafas.
Cada vez que viene a revisión es porque dice no ver bien con el OI (miope).
Y casi siepre tengo que hacer una segunda valoración con ciclo x los resultados obtenidos en el 1º examen.
Esta última vez quería que estuviera con la gafa 3 meses y luego hacerle la batería de pruebas de binocularidad, pero me han llamado diciendo que se marea otra vez antes de que yo los llamase.

Mis dudas, ¿le está subiendo la hipemetropía y tiene dislocado al OI?, ¿tiene alguna disfunción acomodativa?, ¿de qué manera puedo resolver el caso si mediante gafas no es suficiente?.

Tengo cita con ella el jueves por la tarde y le haré las pruebas binoculares, os pondré los datos el viernes. Las pruebas que le voy a hacer son:
Supresión (Worth, Schober, gafa polarizada)
Forias con Maddox (lejos y cerca)
Vergencias (con prismas para lejos y cerca)
Flexibilidad acomodativa (ARN/ARP, Flipers -/+2.00)
Estereopsis (no tengo test de mosca ni similares, uso el de la Unidad Bueno Matilla)
MOE/MOI (ya lo hice y todo OK)
Cover (lejos y cerca)
PPC (ya lo hice pero repetiré, 14/20, 16/20, 17/21)
Retinoscopía MEM

¿Debo hacer algo más?, por favor, sugerencias.
Gracias

[Óscar]

Mi sugerencia: ¡Cóbrale Coliflora!

[Coliflora]

Gracias, ya, en fin, son amigos de mi padre... de esos que te hacen favores, así que dudo que cobre las pruebas, pero seguro que cobro la terapia si hago algo.

Por cierto, cuando estas pruebas las suelo cobrar.

[JAVAL]

Estimada Coliflora:

Bajo mi punto de vista, en la proxima revisión que vas a hacerle te recomiendo:

1. Refracción s/ciclo y AV
2. Queratometría
3. Sensorialidad (Worth y/o estereopsis)
4. Covert Test (lejos y cerca)
5. PPC

Lo demás, vergencias, valores acomodativos,...... Está bien hacerlo, pero a mi parecer, por la sintomatología no creo que sean relevantes. Según comentas, ella se queja de:
a: "Mareo" con la gafa. Esto lo logico es que sea debido a la aniseiconía por las lentes.
b: No se queja de que vea mal. Se queja de que nota que ve peor, con el OI, pero tras la refracción se observa que no es así, lo que indica que esa peor visión del OI es algo subjetivo.

Según lo que nos has comentado, me gustaría conocer:
1. ¿Qué refracción lleva actualmente en gafa? ¿Y que AV tiene con dicha refracción?
2. ¿El cilindro del OD es coherente con la queratometría del OD? Puede que ahí, esté la clave de esos "mareos".

Y a parte de ésto, aunque no creo que tenga relevancia en su sintomatología, ya que depende de la "actividad visual" que lleve diariamente tiene una INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA, puesto que esos valores de PPC son bastante malos.

Espero que te haya servido de ayuda, y ya nos cuentas. Un saludo.

[flipper]

Hola Coli.

Por los datos que pones, una teoría puede ser una insuficiencia de convergencia (moderada por el PPC), y como no consigue alinear bien los ojos en VC tira de la acomodación para converger más. Esto podría explicar (dependiendo de que ac/a tenga) que para suplir esa convergencia deficitaria tenga que acomodar x dioptrías volviendo al ojo izquierdo más miope y viendo mal. Dependiendo del ac/a puede ser que simplemente acomode 1 dioptría viendo 1.0 con el OD.
Es típico de la insuficiencia de convergencia que cada vez salga un valor mayor en la "rotura" a medida que repites la prueba como es tu caso. Y como es una chica en edad escolar utilizará mucho la vista en cerca. Pregúntale si se salta de líneas al leer (o con apoyo digital) o si se le mueven las palabras. Además de otros síntomas y signos.

Pero también puede ser una pseudoinsuficiencia de convergencia secundaria a una insuficiencia acomodatica, que no creo porque la amplitud de acomodación te daba bien. Es decir, si no acomoda bien no convergerá bien.

Con esas pruebas tienes suficiente para saber el ac/a calculado pero si puedes, y tienes tiempo, calcúlalo por el método del gradiente. Con los datos obtenidos sabrás si es un problema binocular, y cual és, y el tratamiento, mas tarde..............colgarte una medalla.

Creo que con la edad que tiene esa diferencia de rx no debería ser problema, lo verás con los test de supresión.

A que te he liado más

Sea lo que sea ya verás que lo sacas adelante

Un saludo.

[Coliflora]

Tomo nota de los dos, gracias.

Tema AC/A lo tengo algo olvidado (en realidad todo) necesito un F5 y refrescar la memoria (método del gradiente....).

Otra cosa, se marea tres meses después de llevar la gafa, los mismos síntomas que la 1º vez que vino a mi y llevaba miopía en los dos ojos. Al principio iba muy bieny es ahora cnd me dice que se marea... ¿?¿?

Debido a su graduación, pensaba ponerle lentillas pero quería esperar un poco a ver si se adaptaba y ahora me viene con esto :S

Estoy viendo q en su ficha también medí vergecias:
VFP (divergencia) 9/11/6 (norma: x/7/4)
VFN (convergencia) 9/12/7 (norma: 9/19/10) Convergencia baja, no??

Vosotros os guiais por estos valores de norma?? xq a mi, particularmente, cnd hago la VFP la rotura me da siempre valores menores de 10 dioptrías. Pero esto es desviar el tema.

[TECHI]

Lo que te comentan Javal y Flipper me parece muy correcto, personalmente me inclino por un problema de vergencias, que seguro que en tu proximo examen encuentras y puedes solucionar. (maxima atencion al valor de ppc y vfn.)
Por otro lado ¿has descartado completamente problemas en el oido y en cervicales? aunque pareceria poco probable ya que los sintomas aparecen a los tres meses de tu visita.
Puede, que una vez realizada la bateria de examenes no te justifiquen demasiado los mareos, y un problema de vertigos (y hasta hoy permanezcan sin diagnosticar) podrian justificarte los mareos que refiere. Yo no los descartaria, no tiene porque existir un problema visual exclusivamente, mas de una vez encuentras varios frentes a los que atacar ante un problema (ejem. ojo seco por falta de lipido y por lagoftalmia nocturna).un saludo

[flipper]

Hola Coli.

A pesar de tener los datos de la revisión anterior vuelveselos a hacer porque en ese tiempo pueden haber variado.

Los valores que has puesto de vergencias me imagino que son para VC:

1ª A mí me parece que están bajas las vergencias fusionales positivas en cerca, pero es importante saber la foria porque es el conjunto foria + vergencias el que nos va a orientar a la hora de saber si están bajas o son suficiente.

2º la norma en vergencias fusionales negativas en cerca es 13/21/13 +-4. La que has expuesto tú son la norma en las vergencias fusionales negativas en lejos, ya que en éstas no hay acción de la acomodación y por lo tanto no hay borrosidad y el valor de ésta es una x.

3ª Si el valor de las vergencias fusionales negativas que has expuesto son de lejos. La chica está acomodando sin ninguna duda en lejos, por lo dicho en el apartado 2.

Nosotros nos guiamos por esos valores y es verdad que en lejos suelen darnos, no siempre, valores más bajos. Pero también es verdad que si un paciente tiene orto o +-2 dióptrias prismáticas de foria en lejos con los valores que has obtenido no debería darle problemas. No suelen dar lo mismo si lo haces con barra de prismas o diasporámetro.

Para calcular el ac/a:
1- Método del cálculo: ac/a= DIP(cm)+ Dist fijacion(m)(Fc-Fl). Recordar si es endo +, y si es exo - en las forias. Norma 4.00
2- Método del gradiente: A la distancia de 40cm, le mides la foria en cerca que tiene y luego se la mides añadiéndole lentes negativas, algunos prefieren varias medidas conlentes de -1.00, -2.00, -3.00 etc. Y otros la miden añadiéndole y -2.00 directamente. Pues el valor del ac/a es la media de la variación de la foria por cada dioptría negativa que le has puesto.

Yo he apostado je je je (1 euro) por un problema binocular (insuficiencia de convergencia) entre otras cosas porque las molestias aparecían al tiempo de ponerse la gafa y no inmediatamente después (lo mismo coincide con exámenes y todo). Pero mi consejo es que empieces de cero, que no te influya negativamente ninguna opinión que te hemos dado y que no descartes nada (por si acaso).

Un saludo.

[Coliflora]

Según lo que nos has comentado, me gustaría conocer:
1. ¿Qué refracción lleva actualmente en gafa? ¿Y que AV tiene con dicha refracción?
2. ¿El cilindro del OD es coherente con la queratometría del OD? Puede que ahí, esté la clave de esos "mareos".

Pesrdón Javal, no te contesté a esto.

1. En gafa lleva la última graduación que puse con ciclo.
2. No le he hecho queratometría pero se lo haré mañana y luego contrastar tooooodas las pruebas, a ver qué saco en claro.

Techi, desconozco si tiene problemas de vértigos o cervicales, creo que no.

Flipper, los datos de vergencias que he puesto antes son de lejos. Referente a lo que dices sobre si es de lejos !sin duda está acomodando" lo dices porque (pensando en vos alta) si tiene insuficiencia de convergencia acomoda para arrastrar vergencia por lo que al meterle prismas (base externa) obligo a converger aún más y por eso tiene una rotura temprana.... ¿?¿?¿. Acomoda? seguro? bueno, espera, esos valores aprarecieron el día que no tenía las gotas (evidentemente) y la hipermetropía era más baja y sin embargo con fogging no fui capaz de sacarle ni 0.25 más de hipmtr. En casos como estos sería conveniente hacer fogging con prismas base interna de modo que pueda hacerle relajar la acomodación vergencial?.... me estoy liando más que la pata de un romano.

A ver, cuando tenga todos lo datos sacamos conclusiones.

Flipper, por otro lado, no me ha quedado muy claro lo del AC/A, he mirado mis apuntes y veo otra fórmula a la que no le veo relación con la que has puesto (supongo que yo tampoco sé interpretar eso:-? ). Tengo datos de la exploración anterior (hice más cosas de las que pensaba):

Foria de lejos: 1 Exo/ Foria de cerca: 0.5 Endo (normal???) Todo esto con unidad Bueno Matilla, repito.
DIP 60 cm, dist de fijación (en metros??!!): 0.40 m
Por tanto según tu fórmula: ac/a= DIP(cm)+ Dist fijacion(m)(Fc-Fl)= 60+[0.40(0.5+1)]= el resultado no me cuadra Flipper.
¿No se supone que debo tener en cuenta la foria asociada con la lente negativa?
¿qué estoy haciendo mal?


Creo que cada vez que escribo es para liarme más.

[flipper]

Hola Coli,
Me tengo que leer detenidamente tu repuesta, y ahora ando a saltos, pero lo que me ha dado al ojo es en la fórmula del AC/A calculado la DIP en centímetros sería 6, no 60. Luego te contesto al resto.
un saludo.