CR hipermetropía y astigmatismo

[César]

Bueno, lo lógico es que bajo cicloplegia la refracción sea mayor, como bien te dice Javal.
Pongamos que hablamos de:
OD: +7.50 esf; -3.00 cil x115º
OI: +7.75 esf; -2.75 cil x60º
Pasamos su queratometría a dioptrías, nos queda:
OD: 44.30 x 41.31 a 115º
OI: 43.88 x 41.31 x 60º
Si se le hiciesen unas arcuatas, y todo fuese bien (hechas a la profundidad correcta dada por el nomograma, con la longitud correcta, y con una respuesta de la biomecánica corneal correcta), la cosa tras las arcuatas quedaría más o menos así:
OD: +6.00 esf
OI: +6.37 esf
OD: 43.30 x 43.31 a 115º
OI: 43.02 x 43.03 x 60º
(con las arcuatas, por cada dioptría que se aplana el meridiano curvo, incurvamos media el plano)
Con estos resultados, tendríamos después que hacer un LASIK para incurvar 6 Dp una córnea con una K media de 43.30, con lo que la dejaríamos por encima de49 Dp (todos estos cálculos son aproximados, luego el ojo cicatriza como le da la gana y siempre hay variaciones, ya que no estamos hechos de plástico, sino de materia viva). Nosotros no hacemos nunca un LASIK que va a dejar una córnea por encima de 48 Dp, pues es una córnea muy prolata, y con una calidad de imagen mala (es como esculpir un queratocono en la córnea del paciente)
Así que la única opción buena en tu paciente es pasar por el implante de una LIO de worst tórica, que te aseguro dan un excelente resultado. Si una vez implantada la LIO hay un pequeño residual, entonces si podemos usar el laser para retocarlo, pero el LASIK de entrada, no es una buena solución para estos ojos.
Con respecto a tu pregunta sobre los requisitos para un LASIK hipermetrópico, para mí, el fundamental es no dejar la córnea en valores por encima de 48 Dp. Eso no significa que con +2.50 dp se pueda hacer un LASIK y con +4.00 no. Cada paciente es un caso y no se puede/debe generalizar. Si por casualidad tienes un paciente hipermétrope de +2.50, pero de forma que su hipermetropía es axial, y tiene una córnea de 46.50 (es un caso atípico, pero los hay), en mi opinión el LASIK no será la mejor opción (aunque se puede hacer). Si por contra tienes un paciente hipermétrope de +4.00 pero con unas K de 40.00 Dp, se puede hacer un LASIK sin problemas. Hay que personalizar los tratamientos, pero no sólo en función de la RX, hay muchos parámetros más.
La paquimetría en una hipermetropía no es un dato muy importante, pues el laser no va a ablacionar mucho el centro, sino la periferia, y ojos con paquimetrías centrales bajas (480 por ejemplo), tienen paquimetrías en la periferia más altas (por encima de 520). Obviamente es un dato a medir, pero no suele ser determinante en hipermétropes. Otra cosa es que tenga una pelúcida marginal, con un adelgazamiento periférico severo.
En miopías el caso es contrario: es fundamental el valor de la paquimetría central, pero el dejar una k muy plana no es tan problemático como dejarla excesivamente incurvada.

Saludos y ya nos contarás qué decide tu pacienet (y su oftalmólogo).

[greta]

Por supuesto que os mantendré informados.
Este foro es alucinante...

[AntonioB]

Muchas gracias, César, por tu exposición clara, extensa y pormenorizada.

La verdad es que el tratamiento de los hipermétropes es algo fastidiado.
A mí las lentes de contacto fáquicas me parecen también una buena opción, aunque tengo mis reservas. Por lo que tengo entendido, las ICL pueden provocar cataratas prematura, que aunque tienen buena solución con LIO, suponen eliminar la acomodación con 30 y tantos, teniendo que quitar la ICL antes. Respecto a las de cámara anterior, y por lo que he escuchado ya a varios oftalmólogos, preocupa bastante cuál es el ACD de esta persona, porque estas lentes pueden afectar severamente al endotelio, y eso no es pecata minuta en una persona de sólo 27 años. El endotelio se puede trasplantar, pero como consecuencia de una CR?

Respecto al LASIK, bien yo he estudiado bastante el tema de calidad óptica en estos ojos, y la problemática es grande. Primero porque como ha dicho César, su nomograma es muy diferente, y algo más complejo, que en la miopía. Por lo pronto, la zona óptica va a ser por fuerza menor al área tratada. Es decir, tenemos zonas ópticas pequeñas, y mayor posibilidad de efectos visuales por aberraciones. A esto súmale que son ojos con un ángulo kappa mayor, lo que hace que los nomogramas diseñados en eje dejen de funcionar bien por las perdidas causadas por la reflesión, sobre todo cuando se centra en pupila. Además, que al ser astígmata la ablación va a tener que ser ovalada... Humm!

IMHO, lo que dice César de hacerle una arcuata parece una opción buena. Si le quitas el astigmatismo, ya has logrado mucho. A partir de ahí, las opciones más conservadoras podrían ser volver a intentarlo con unas LC. Si aguanta hasta por ejemplo los 35-40 años, se puede plantear el poner una LIO pseudofáquica con o sin corrección de presbicia.
Saludos.

[César]

Muchas gracias, César, por tu exposición clara, extensa y pormenorizada.

La verdad es que el tratamiento de los hipermétropes es algo fastidiado.
A mí las lentes de contacto fáquicas me parecen también una buena opción, aunque tengo mis reservas. Por lo que tengo entendido, las ICL pueden provocar cataratas prematura, que aunque tienen buena solución con LIO, suponen eliminar la acomodación con 30 y tantos, teniendo que quitar la ICL antes. Respecto a las de cámara anterior, y por lo que he escuchado ya a varios oftalmólogos, preocupa bastante cuál es el ACD de esta persona, porque estas lentes pueden afectar severamente al endotelio, y eso no es pecata minuta en una persona de sólo 27 años. El endotelio se puede trasplantar, pero como consecuencia de una CR?

Respecto al LASIK, bien yo he estudiado bastante el tema de calidad óptica en estos ojos, y la problemática es grande. Primero porque como ha dicho César, su nomograma es muy diferente, y algo más complejo, que en la miopía. Por lo pronto, la zona óptica va a ser por fuerza menor al área tratada. Es decir, tenemos zonas ópticas pequeñas, y mayor posibilidad de efectos visuales por aberraciones. A esto súmale que son ojos con un ángulo kappa mayor, lo que hace que los nomogramas diseñados en eje dejen de funcionar bien por las perdidas causadas por la reflesión, sobre todo cuando se centra en pupila. Además, que al ser astígmata la ablación va a tener que ser ovalada... Humm!

IMHO, lo que dice César de hacerle una arcuata parece una opción buena. Si le quitas el astigmatismo, ya has logrado mucho. A partir de ahí, las opciones más conservadoras podrían ser volver a intentarlo con unas LC. Si aguanta hasta por ejemplo los 35-40 años, se puede plantear el poner una LIO pseudofáquica con o sin corrección de presbicia.
Saludos.

Es cierto Antonio que toda cirugía tiene su riesgo, y con las lentes fáquicas hay mucha mucha discusión. Pero mucha mucha.
En la actualidad es un tema muy candente posiblemente porque casi todas las bajas refracciones se han operado ya y sólo quedan los altos defectos refractivos
Recientemente se ha celebrado una reunión de la Sociedad Valenciana de Ofatlmología a la que pude asistir, y se discutió mucho precisamente de este tema de las lentes fáquicas. Los cirujanos no tienen clara cuál es la mejor opción para estos defectos refractivoa altos. A unos no les gustan las ICL, a otros les horrorizan las de fijación iridiana…. Y nadie se pone de acuerdo.
Es cierto que una ICL, si se queda con un valor de vault bajo puede provocar cataratas, pero no es esa la única posibilidad. También se ha comprobado mediante biomicroscopía ultrasónica que producen un abombamiento del ángulo y pueden cerrarlo un 30%. Por otro lado las de fijación iridiana pueden provocar dispersión de pigmento, pueden dañar al iris, e incluso al endotelio con más facilidad que las ICL. Y luego están las de soporte angular, que parecen ser la fea del baile. Estas últimas han sido por ejemplo prohibidas en Francia por la alta tasa de descompensaciones endoteliales que provocan.
Yo sin embargo, si fuese hipermétrope, preferiría una lente fáquica que un lasik. A mi personalmente no me gusta demasiado el resultado del lasik hipermetrópico con refracciones por encima de 4 dioptrías en corneas normales (con curvaturas normales). Por lo que llevo visto, la mayoría de esas complicaciones que en teoría pueden suceder con lentes fáquicas, son altísimamente cirujano-dependientes. En otras palabras y para entendernos: dependen de las manitas del que las pone y no de la lente.
Y es importantísima la correcta valoración del caso. Cámaras anteriores estrechas en un paciente de 27 años, resultarán en cámaras anteriores mucho más estrechas cuando ese paciente tenga 50 años.
En resumen, valoración correcta del paciente, y cirujano experimentado= éxito con lentes fáquicas. Pero es vital concienciar a estos pacientes de que pasen revisiones periódicas, que no lo suelen hacer. Son pacientes que están encantados con la calidad de visión que tienen, se han conseguido quitar los ceniceros que llevaban delante de los ojos, y muchos de ellos no vuelven a revisión en años…..¿revisión…pa qué si veo de pm? En el estudio que hizo la Sociedad Francesa de Ofatlmología para llegar a prohibir las LIO de apoyo angular, se constató que muchos de esos pacientes se habían operado, y no habían vuelto a revisión, hasta que pasados entre 8 y 10 años acudían con descompensaciones endoteliales.

[AntonioB]

Recientemente se ha celebrado una reunión de la Sociedad Valenciana de Ofatlmología a la que pude asistir, y se discutió mucho precisamente de este tema de las lentes fáquicas. Los cirujanos no tienen clara cuál es la mejor opción para estos defectos refractivoa altos. A unos no les gustan las ICL, a otros les horrorizan las de fijación iridiana…. Y nadie se pone de acuerdo.

Hace unas semanas, nos hablaron en el curso de unas nuevas lentes de Alcon, con un apoyo mínimo en ángulo (ahora mismo no recuerdo el nombre de la lente). A mí tras esa charla me quedaron muchas dudas sobre la integridad del endotelio, algo que uno no piensa mucho, pero luego es importante que no veas.

Por lo que llevo visto, la mayoría de esas complicaciones que en teoría pueden suceder con lentes fáquicas, son altísimamente cirujano-dependientes. En otras palabras y para entendernos: dependen de las manitas del que las pone y no de la lente.

Claro, claro. Yo lo tengo igualmente claro: la mayoría de defectos postquirúrgicos sucenden durante la cirugía. De hecho, la inevitabilidad del error humano es una de las cosas que más reparos me lleva de someterme a cualquier cirugía.

En resumen, valoración correcta del paciente, y cirujano experimentado= éxito con lentes fáquicas. Pero es vital concienciar a estos pacientes de que pasen revisiones periódicas, que no lo suelen hacer. Son pacientes que están encantados con la calidad de visión que tienen, se han conseguido quitar los ceniceros que llevaban delante de los ojos, y muchos de ellos no vuelven a revisión en años…..¿revisión…pa qué si veo de pm? En el estudio que hizo la Sociedad Francesa de Ofatlmología para llegar a prohibir las LIO de apoyo angular, se constató que muchos de esos pacientes se habían operado, y no habían vuelto a revisión, hasta que pasados entre 8 y 10 años acudían con descompensaciones endoteliales.

El otro día medimos a una señora operada de -11 D hace siete años. Decía que estaba arrepentida, pues casi no veía de noche. Y que además le habían salido unos desgarros retinianos. Yo no quise meterme en fregados, pero es muy chocante que la gente no asuma que su ojo no está en los parámetros convencionales, y que puede tener problemas derivados. Cuando la gente se opera de lo que sea, piensa que le han puesto unos ojos nuevos o algo así. Grave, muy grave error...
Saludos y gracias por los datos!

PS: De hecho, creo que voy a utilizar este caso para el curso. El hecho de cuándo recomendar una cirugía u otra, y qué alternativas tomar, es muy interesante.