Foro de ópticos - optometristas

En consulta nos llega una mujer de 30 años (un poco pasada de peso) que, en la evaluación externa (antes de empezar a hablar), vemos que tiene los dos ojos un poco rojos y notamos que tiene un ojo más dilatado que el otro y con la pupila con una forma irregular. La mujer se le nota algo cansada (parece que quiere bostezar continuamente). Al preguntar por el motivo de consulta dice que hace un día que notó que de repente veía muy mal ("no veo nada"). También dice notar que ve menos "por el rabillo del ojo". Le preguntamos si le pican los ojos y dice que sí, y los nota un poco secos. También refiere dolor de cuello y de cabeza. Vamos, un poco de todo

Preguntas.

¡Anda! Tal caso, pero sin el cansancio o el problema cervical, tuve yo hace exactamente seis años. No tuvo final feliz. Queda en el archivo de los "cold cases" no resueltos...

¿Por dónde empezamos?

AV espontánea y compensada, por favor.

También sería útil conocer la motilidad ocular, la respuesta pupilar (directa, consensual, con tarjeta acomodativa y prueba de la luz oscilante), la confrontación de campos y un detallado examen de segmento anterior centrándonos en el ojo con la pupila irregular.

Mike, ¿tienes a mano pilocarpina?

Saludos.

Bueno, pues vamos por partes...

La agudeza visual en lejos fue dificil de evaluar, ya que parecía un caso de simulador (las respuestas eran confusas). Acabó por leer un 0.9 con dificultad en ambos ojos (aunque oscilaba un montón).
En cerca estaba claramente disminuída en el ojo de la pupila dilatada (0.4) aunque en binocular oscilaba entre 0.7 y 0.9. Refería un poco de dolor al intentar acomodar.

Motilidad ocular sin limitaciones.

Las pupilas (hay que reconocer que estaba deseando llegar a este punto) dio este resultado: Anisocoria mayor en condiciones fotópicas (medía OD 0.7 OI 0.4) que en escotópicas ( OD 0.75 OI 0.65) Los reflejos pupilares fueron: Al iluminar el ojo dilatado (OD) apenas contraía (al hacerlo la pupila se contraía de manera "rara"), y de igual manera en el reflejo consensuado del mismo ojo. El OI no tenía problemas de respuesta en reflejo directo y consensuado. Buena respuesta con la convergencia. Se evaluó el DPAR (método invertido) y nos dio negativo.

Cuando ibamos a ponerle pilocarpina y le explicamos lo que ibamos a hacer, nos dice que si, que eso que le ibamos a hacer ya se lo hicieron en el oftalmólogo hace un tiempo y que le dijeron lo que era y que no era nada grave. Por lo que imaginamos lo que hubiera pasado de haberle puesto las gotas...

El examen de polo anterior nos enseñó el movimiento vermiforme de la pupila al contraer, además de tener una ligera hiperemia en ambos ojos. Se le tiñe y aparece teñido cerca de la carúncula y por conjuntiva bulbar y tarsal. También vimos edema palpebral en ambos ojos, lo que nos hizo preguntarle una cosa...

Primero desvelemos las primeras dudas y seguimos con el examen...

Mike, ¿llegásteis a echar una dosis de pilocarpina en el OD? No me ha quedado claro.

¿Cuál es la posición del párpado de OD respecto al OI? ¿Son simétricos?

Si la motilidad ocular es completa y no hay ptosis unilateral, la anisocoria, la alteración del "hippus pupilar" y la dificultad al acomodar me induce a pensar en una denervación parasimpática, posiblemente a consecuencia de un episodio vírico (que también explica la hiperemia palpebral, conjuntival y la leve queratitis), y que en su caso consolidado creo que se conoce como Pupila Tónica de Adie.

BINGO

Es una pupila de Adie, pero yo creía que era idiopática o relacionada con una infección vírica como dices, pero, ¿por qué tiñe conjuntiva y carúncula? La córnea no ha dicho que tiña. Ponedme al día eruditos.

Saludos

Antcor escribió: ¿por qué tiñe conjuntiva y carúncula? La córnea no ha dicho que tiña.

Tal vez sea un virus distinto al adenovirus al que estamos (estáis los de las clínicas ) acostumbrados. En principio, tanto el edema palpebral como la hiperemia conjuntival encajan dentro del cuadro vírico.

También la sensación de sequedad y picor ocular puede ser consecuencia de una denervación parasimpática, que afecta a la glándula lagrimal principal. ¿Conocemos el BUT y la altura del menisco lagrimal? ¿Son simétricos?

Saludos.

Efectivamente, tiene pupila tónica de Adie que, según nos comentó la paciente, le diagnosticaron hace un par de años (según la paciente, no le encontraron la causa concreta) ... Es una de las cosas que tiene, pero recordemos el motivo de consulta de la paciente...

Sobre lo de la tinción, se me ocurrió (tras comprobar que no había ni papilas ni presencia de tinción corneal importante, y el valor del BUT era normal) preguntar a la paciente que si se ha frotado los ojos mucho últimamente (por aquello de la tinción en la carúncula), y dijo esto:

"Puede que sea porque llevo dos días sin parar de llorar. Se murió mi marido en un accidente y llevo dos días sin apenas dormir".

Entonces es cuando recordé que no le había hecho la confrontación de campos...

Me dió una restricción del campo periférico en ambos ojos

¿que prueba le haríais a esta paciente y que se os ocurre que pueda tener?

Perdón, escéptico. No le echamos la gota de pilocarpina en el ojo derecho (al 0.125%, que es la prueba diagnóstica de la condición) porque ella misma nos dijo que ya se lo diagnosticaron justo cuando le comentamos que le íbamos a poner la gota. Eso pasa por no tener la historia completa de la paciente

mike escribió: Me dió una restricción del campo periférico en ambos ojos

Sólo con la confrontación de campos no podemos concretar el diagnóstico. Con una campimetría, ¿obtendríamos una hemianopsia bitemporal?

¿Hay un accidente de coche de por medio?

Saludos.

Pues al hacerle la campimetría computerizada nos da esto:



Yo le hice otra prueba más, que me confirmó el diagnóstico.