(Paciente que demanda CR)

[Escéptico]

Y antes de que el paciente se vaya a su casa

Huy, no hubo tiempo para eso. Tanto el paciente como la plantilla del hospital salieron disparados para ver el partido de "La Roja".

Con una refracción preoperatoria simétrica y AVs casi idénticas, no imaginaría encontrar un problema binocular, pero tengamos a ese OI vigilado...

[César]

Y antes de que el paciente se vaya a su casa, se le vuelve a medir la PIO. ¿Y tiene un valor de? ¿Y se le ha dado Edemox?

Y pasan 24 horas, y volvemos a verlo en consulta y:

1. ¿Hacemos AutoRx? ¿Y obtenemos?
2. Tomamos AV monocular, y obtenemos?
3. Observamos pupilas y evaluamos?
4. Hacemos BMC, y observamos:

a. Tyndall en grado?
b. Edema incisional en grado?
c. Integridad epitelial?

5. Tomamos PIO y obtenemos?


A por cierto, en el estudio preoperatorio no hemos hablado nada de la visión binocular. Sensorialidad y motilidad ocular.

Estereopsis? Worth?
Cover Test en PPM?
Versiones? Alguna restricción.

Bueno, espero respuestas. Un saludo.

El mismo día no se le toma PIO tras la intervención, no al menos con un Goldman. El cirujano la deja un tiempo en la sala en reposo, y antes de que se vaya a casa "palpa" el ojo con una cánula.
Sí se le da Edemox.
Se me ha olvidado decir que en la intervención se le practican iridotomías, por supuesto.

A las 24 horas la vemos.
1. La Autorx es:
OD: +0.75 esf; -0.50 cil x 90º
OI: +1.50 esf; -1.00 cil x 130º

2. La AV espontánea es:
OD: 1.0-
OI: 0.7+

3. La reacción pupilar es normal

4. BIO: leve edema incisional. Suturas estancas sin fenómeno Seidel (salida de acuoso por la incisión). Lentes centradas con respecto a pupila.
PIO 12 mmHg AO

En el estudio preoperatorio:
Worth: fusión plana normal
Estereopsis: lo siento, no la tomé, fallo.
Cover con la compensación: Orto VL y leve endoforia VP (4 Dp prismáticas con el ala de Maddox)
Versiones normales, sin restricción alguna.

Hola César,

Me interesaban especialmente las características de la lente. Gracias por subirlas. Como "usuario" de un astigmatismo corneal similar al de este caso, tengo un interés más que profesional en la corrección de este tipo de ametropías. La potencia de la lente que nos proporcionas, ¿es en el plano de la gafa de prueba?

Saludos y veamos qué pasa con el postoperatorio.

Si quieres más info de la lente, busco en el disco duro lo que tengo y te lo envío.
La potencia es la potencia de la lente para que una vez introducida en su sitio (humor acuoso) corrija el defecto en plano gafa. Es decir, según los cálculos del fabricante con la fórmula que utilizan para ello, para corregir en plano gafa una refracción de -10.00 esf -3.50 cil, hace falta una LIO de potencia -11.00 esf; -3.50 cil.

Chuachy, en este caso la LIO se colocó en su posición normal, delante del iris. Más adelante hablaremos de esto.

En este primer día la refracción no es muy valorable por el poco tiempo transcurrido y sobre todo porque lleva suturas (la lente se introduce por arriba, y se queda una sutura a las 12 h). A ver si busco un video de la intervención y lo cuelgo.

Seguimos con el postoperatorio de la paciente.
La vimos a la semana, y a las 3 semanas, sin demasiado cambio. En la revisión de las tres semanas se le retiraron las suturas.

Después de eso la volvemos a ver cuando ya llevaba operada 2 meses, y aquí viene lo que quería plantear en este caso; la pregunta a responder (veréis como es fácil....pero se puede complicar). Esta es la situación (estable ya y sin suturas):

AVsc:
OD: 0.9+2
OI: 0.7+2

Refracción:
OD: +0.50 esf; -0.50 cil x 90º (AV 1.0)
OI: +0.75 esf; -2.00 cil x 135º (AV 1.0)

La paciente está contenta, pero nota peor visión con OI.

¿Está todo bien?
Si no es así, ¿qué puede estar pasando?

[Escéptico]

OD: +0.50 esf; -0.50 cil x 90º (AV 1.0)
OI: +0.75 esf; -2.00 cil x 135º (AV 1.0)

1. Atribuyo la pérdida de AV espontánea en el OI a la presencia de este astigmatismo inducido. ¿Alguna de las garras de anclaje de la lente OI pudo haber quedado ligeramente fuera de sitio, o se ha movido después?

Hago un cálculo aproximado. Para una lente en aire, un cilindro de -3.00x180º rotado en dirección nasal 19º generará un astigmatismo inducido de +0.98/-1.96x35º, lo cual se aproxima a la magnitud del error refractivo residual que nos proporcionas. El eje no coincide con el que nos indicas. Intuyo que la lente no se ha deformado causando una variación de potencia o aberraciones, pues de ser así la AVcc no sería 1.0.

2. ¿Qué nos puedes decir sobre la pupila OI de la paciente?

3. Estas lentes tienen un diámetro elevado y necesitan una incisión mayor que para FACO. Las suturas y su retirada podrían alterar el patrón de curvatura corneal. ¿Tendrás a mano la queratometría o la topografía más reciente de la paciente?

Saludos.



Saludos.

[zz4]

Puede ser por un Edema macular quístico secundario a la operación (síndrome de Irvine Gass)?

[César]

Hola Mike, que gusto tenerte nuevamente por el foro.
No hay edema macular, el tema es puramente optométrico y en realidad Escéptico ya lo tiene resuelto, pero vamos a darle unas vueltillas más.

Os pongo fotos de lámpara de hendidura de AO:
El OD:


El OI:


Así pués, como rápidamente ha visto Escéptico, hay un astigmatismo inducido par la inclinación de la LIO del OI. En la lámpara, utilizando una hendidura fina y alineandola con los dos bocados de los hápticos, se veía más o menos una inclinación de aprox. 15º.

Ante esto ¿qué hacemos? ¿Qué opciones se os ocurren para mejorar esto?

[César]

Pedón Escéptico, se me olvidó contestar a tu última pregunta. No hay variación notoria de la queratometría. La incisión es grande, pero si el cirujano la hace convenientemente el SIA puede ser casi despreciable (por contra, si se lo proponen pueden lograr SIAs de algo más de 1,50 Dp).

[Escéptico]

Ante esto ¿qué hacemos? ¿Qué opciones se os ocurren para mejorar esto?

Gracias, César, es un caso verdaderamente detallado el que nos propones.

Antes de valorar la posibilidad de recolocar la lente, a pesar de ser una intervención "a priori" sencilla, seguro que habréis evaluado la función binocular de la paciente y hasta qué punto le afecta esta sensible disminución de AV entre ambos ojos. Habría quien lo dejaría tal y como está, con revisión periódica, llegando a un consenso entre las partes.

Además de la pérdida subjetiva de AV en VL, ¿refiere síntomas astenópicos en VP, sensibilidad al deslumbramiento, u otras molestias? ¿Qué estereoagudeza alcanza sin compensación?

Saludos.

[Escéptico]

[Fuera de tema - tuve una paciente similar. Mujer de 70+ años, lente de cámara anterior fija sobre el iris OI tras rotura de la cápsula durante FACO. Tremenda malposición, pues la Rx final era algo así como -0.50 /-3.50x90º AV 0.3+ , ¡y eso que se supone que era una lente esférica para alguien sin astigmatismo previo!]

[César]

Una posibilidad podría ser dejarla así, pero la paciente refiere síntomas. Si estuviese asintomática, y teniendo en cuenta la refracción de la que veníamos, se la podría haber dejado así, pero no se encontraba cómoda con la diferencia de visión.

Ahora hay dos opciones:
1-Recolocar la lente, que es una maniobra sencilla.
2- Dejar la LIO así y hacer un retoque LASIK sobre ese residual refractivo, que también es sencillo.

Debatamos estas dos opciones.

[Escéptico]

2- Dejar la LIO así y hacer un retoque LASIK sobre ese residual refractivo, que también es sencillo.

Esta opción no me entusiasma en absoluto, porque estaríamos intentando neutralizar un error astigmático con otra aproximación astigmática sobre dos superficies refractivas no coincidentes, que ni siquiera son coaxiales. El riesgo de generar astigmatismos inducidos permanentes es significativo. ¿A que es divertida la suma de vectores, chicos? No creo que al paciente le haga gracia... Valoraría la posibilidad de retoque LASIK para casos de error residual esférico o hipocompensación del astigmatismo corneal por parte de la lente intraocular (reduciendo éste). Cuando el astigmatismo que queremos neutralizar, que por encima es mixto y oblicuo, no procede de la superficie que podemos retocar directamente, la solución puede ser más gravosa que el problema inicial. Tengamos en cuenta que ahora dentro de este ojo hay tres superficies que contribuyen teóricamente a la refracción astigmática de este ojo: córnea, lente y cristalino.

Además, cuando esta persona tenga que ser intervenida de catarata, quedará un bonito astigmatismo oblicuo corneal que será desenmascarado al retirar lente y cristalino, que nos puede complicar significativamente la rehabilitación visual después de esta futura cirugía.

Saludos escépticos.