(Diplopia ocasional tras cirugía...)

[Escéptico]

Estimados compañeros, os presento un caso

Paciente varón de setenta y tantos años, con envidiable forma física e inmejorable actitud ante la vida, se presenta contrariado al experimentar diplopia ocasional tras una reciente intervención bilateral de catarata.

Había sido examinado en 2008, encontrándose una AV compensada no superior a 0.1 en cada ojo, sin mejora binocular, atribuible a la presencia de avanzadas opacidades lenticulares bilaterales. Reflejo de FO apenas perceptible, sin mejora con estenopeico. La operación discurrió sin contratiempo, siendo dado de alta tras el examen preceptivo y con la recomendación de una simple compensación para visión próxima.

El paciente manifiesta tener dificultades para conducir, especialmente de noche, refiriendo una sensación confusa que le hace dudar de si un coche está adelantando o no por el carril contrario.

AV espontánea en VL: OD 0.4+2 OI 0.1 AO 0.4+2 Sin diplopia monocular o binocular (sin compensación)

Ahora os toca a vosotros.

[jvicente]

La refracción?

[flipper]

¿Cover en lejos y cerca?
¿Estado sensorial antes y después de la operación?
¿Biomicroscopía?

[César]

Ha mejorado visión espontánea tras la FACO, pero no lo que se esperaría en un sujeto en buen estado como nos comentas está éste. Pasar de 0.1 a 0.4+2 es un avance, pero si no pasa de ahí con refracción alguna habría que ver el FO y/o pedir una OCT.

También estaría bien aclarar con el paciente si realmente tiene diplopia ya que muchos no saben referir bien sus síntomas y hay pacientes que ante la borrosidad refieren diplopia por ver los bordes de los objetos borrosos y sin definición.

[gooen]

creo que la biomicroscopia podria ser un dato bastante revelador... puede que se le haya movido una de las lentes?? otra posibilidad..... a esperar mas datos :P

[RAMON]

¿cuando lo operaron?¿se aprecia opacidad capular posterior? ¿Datos de autorrefractómetro?

[Escéptico]

Recordamos la AVsc:

OD: 0.4+2 OI: 0.1 AO 0.4+2 No diplopia

Queratometría:

OD: 7.70x5º / 8.00x95º
OI: 7.70x5º / 7.90x95º

Biomicroscopía:

Segmento anterior dentro de límites normales. Marcado arco senil bilateral. Apreciamos dos LIOs de cámara posterior sin desplazamiento aparente, respuesta pupilar fotomotora normal (no bloqueo). La LIO del OD presenta una leve estría en su superficie anterior, de unos 3 mm de largo.

Cover test en VL. Cover-uncover: leve endodesviación de OD. Cover-simultáneo: movimiento escaso o no cuantificable.

Observamos a simple vista un ligero desplazamiento nasal del OD. Movimientos oculares: diplopia en dextroversión. Dificultad en la abducción de OD.

Retinoscopía:

OD: -1.00 / -2.50 x110º No fiable. Reflejo atenuado y presuntamente fuera del eje visual.
OI: +3.00 / - 3.00 x 85º Fiable.

Refracción subjetiva y AVcc. DIP en gafa de prueba 31 cm / 31 cm .

OD: +0.75 / -0.50 x95º 0.8+2 AV AO: 0.9+3 Diplopia
OI: +3.50 / -2.50 x85º 0.9+2

Adición 2.75 D a 30 cm (fotópica y mesópica). AVcc en VP para OD, OI, AO 1.0 monocular y binocular sin diplopia.

Test de Worth: Diplopia, 5 luces.

Varilla de Maddox en VL : 4 cm/m Base Temporal para Orto.

Test de adaptación prismática: con la compensación prismática, 4 cm/m Base Temporal en OD, tras 5 minutos de porte, no refiere diplopia en VL.

Observad cómo el OD presenta el menor error refractivo, y sin embargo la AVcc es menor que en el caso de OI.

¿Alguna sugerencia sobre la etiología de este problema? ¿Qué opciones de tratamiento recomendáis?

Saludos.

P.D. Tendréis que disculpar el estilo narrativo tan seco. Dicen que soy un tipo frío, metódico y aburrido.

[César]

¿Tiene una paresia en el recto externo del OD?
¿Hace mucho de la intervención?
Es extraño que sea traumática inducida por la FACO. A ver si ya la tenía antes pero con el cataratón no apreciaba la diplopia.

[Escéptico]

Hola, César

En septiembre de 2009 fue operado de catarata creo que con un mes de diferencia entre ambos ojos (ignoro cuál fue intervenido primero). Los datos que presento son de finales de octubre de 2009, cuando resolví el caso.

Vas sobre una buena pista. Vuelve ahora al valor de la queratometría.

[César]

Hola, César

En septiembre de 2009 fue operado de catarata creo que con un mes de diferencia entre ambos ojos (ignoro cuál fue intervenido primero). Los datos que presento son de finales de octubre de 2009, cuando resolví el caso.

Vas sobre una buena pista. Vuelve ahora al valor de la queratometría.

Si hace tan poco de la intervención se me ocurren dos posibilidades:
- Problema de toxicidad por anestesia retro/peri que haya dejado dormidito una temporada al recto externo del OD (ya pasará con paciencia)
- Ahora que me diriges al dato de la queratometría, en ésta aparece un cilindro corneal de 1.50 Dp en OD y de 1.00 Dp en OI, cuando sus cilindros refractivos son de 0.50 Dp y 3.00 Dp. O hay un problema con la incisión de la FACO (falta de estanqueidad, excesiva tensión de las suturas si las hay....), o hay un importante edema que pueda causar esa diferencia (esto queda descartado porque dices que la biomicroscopíoa está en límites normales). Otra opción sería OCP, pero es muy pronto. Y otra opción sería un tilt (inclinación) de la LIO del OI, pero al parecer el problema está en OD.
Pero todo esto no explicaría la paresia del recto externo.

¿Se trata de un problema por la anestesia?

Estoy algo espeso hoy la verdad