Estudio: Severe Epithelial Edema in Clearkone Synergeyes...

[Escéptico]

Respecto a la observación biomicroscópica del patrón edematoso, ¿no debería ser central y de bordes difusos en vez de anular y bien delimitada para merecer la etiqueta de CCC? En todo caso, podría ser un problema de estancamiento lagrimal más que hipóxico.

¿Debemos entender en tu respuesta que el ORA podría reflejar un incremento de viscoelasticidad impropia debida al edema, que sería cuantificable respecto a la situación original?

Gracias por las aclaraciones.

[Fernandojose]

Hola Esceptico:

- No es anular, es circular. Las fotos en color eran muy chulas pero las tiene que pagar aparte el suplemento el autor
decidi en blanco/negro aunque se vean peor (igual que las topos).

- El estancamiento lagrimal no se traduce en este patron ya que lo hay en las esclerales y no veo CCC.

- No con respecto al ORA comento que posiblemente existe un fuerte moldeo de la cornea cone stas lentes ya que las caracteristicas biomecanicas de la cornea en queratocono se encuentran afectadas. De todas formas hubiera sido muy "chulo" el realizar un estudio con el ORA antes y despues de generar el edema para comprobar que hay cambios en su biomecanica (¿Alguien se anima a hacerlo?)


saludos

[zz4]

- No es anular, es circular. Las fotos en color eran muy chulas pero las tiene que pagar aparte el suplemento el autor
decidi en blanco/negro aunque se vean peor (igual que las topos).

¿Sería mucho pedir que nos colgaras las fotos originales?

[Fernandojose]

Hola Mike:

Mientras no me pidas dinero

[Escéptico]

- No es anular, es circular.

Ejem, un anillo es hueco en su diámetro interno.

Gracias por la foto en color. Así se aprecia mucho mejor la extensión de la zona edematosa.

[LOCUM]

Fernando Jose,

yo tambien te quiero felicitar por case report, ya que publicar no es facil y mas aun en una revista peer-reviewed, aunque no comparta el planteamiento de tu discusión, que considero le falta profundidad para poder tener una vision global de la lente mas objetiva.

En tu discusion citas el paper de Pilskalns et al, para comentar que, con las lentes de Synergeyes llega mas oxigeno a la cornea central que en SoftPerm. Me hubiera gustado ver en la discusion que lo mas interesante de ese articulo y es que a pesar de que SoftPerm y Synergeyes tienen en la parte blanda un Dk similar, con Synergeyes la llegada de oxigeno a la periferia es mayor, concluyendo que el mayor Dk en la porción rígida y su diseño permiten difundir el oxigeno por debajo de la lente a zonas mas periféricas. Abdallah et al. presentaron un estudio retrospectivo (44 pacientes) en el que ninguno de los casos que dejaron de usar lentes de Synergeyes lo hicieron por edema.

En el estudio que realizamos Meijome y yo hace un año y que esta pendiente de publicacón, durante los 30 dias que evaluamos no encontramos diferencias significativas en la paquimetria. Una alumna de meijome en la Universidade do Minho (CEORLAB), Sara Do Santos, ha realizado su trabajo fin de máster en el que evaluaba la inducción de edema con diferentes lentes de contacto o sistemas de adpatación especiales, encontrado que a las 3 horas de uso de las lentes, Clearkone fue la que menos aumento de espesor presentaba con un 2.7%, incluso mejorando al piggyback con lente blanda de HiSi. Como no quiero pecar de subjetividad, te diré que sus pacientes no eran pacientes de queratocono y que habria que extrapolar sus resultados con prudencia si hablamos de queratocono. Pero ella en su discusión si fue autocritica y considera que en los casos con lentes esclerales en los que tenia valores de edema por encima del 6%, estos valores probablemente se deban a una mala adaptación, dejando las lentes demasiado cerradas.

Con esto lo que quiero argumentar es que la hipoxia por que la zona rigida no aporta el oxigeno suficiente a la cornea no me parece que sea la causa más probable.

La segunda causa que argumentas como posible es la estancación lagrimal por el pobre intercambio lagrimal. Luego le dices a Esceptico que no crees que sea el estancamiento por que en las esclerales no te pasa. Para ser más objetivos en la discusión, esto lo podrias haber comentado en el paper.

Y la tercera posible causa que comentas es una reaccion hipersensible al peroxido. Algo que creo imposible, por que habria otros signos de irritación y disconfort ademas del edema.

¿Que creo yo que es la causa?.No la se con seguridad, pero se me ocurren otras que si hubiera añadido a la discusión. por ejemplo, el insertar la lente con una solución hipotonica, podria producir edema epitelial (Krutsinger BD, Bergmanson JPG. Corneal epithelial response to hypotonic exposure. Int Eye Care 1985;1:440-3.). Una adaptación cerrada en el vault (algunas imagenes que presentan dan la sensacion de esto) crearia un menisco lagrimal demasiado ancho y por tanto el Dk del sistema completo lente-lagrima cae en picado y podria producir edema (esto ocurre tambien en las esclerales con exceso de boveda). Otra causa seria, como bien indica esceptico un exceso de compresión en la periferia (coincide con la zona anular del edema de las fotos). Por las tablas que presentas, en los tres casos llevaban un skirt medium, quizas con un faldón steep hubieramos evitado esa compresión. En mi experiencia, todos los casos en los que he encontrado compresion en la periferia muy marcada, vista con la lampara y con topografia, la comodidad se reducia con las horas y la visión tambien. Ahora en pocas ocasiones me encuentro con esos signos, por que evaluo si hay intercambio lagrimal ademas de darle mucha importancia al ILZ, y evaluar la lente con horas antes de mandarle a casa una semana con las lentes (pero como con cualquier lente en cornea irregular). La ultima causa que se me ocurre, y seguro que hay mas, es una manipulación de la lente inadecuada, quizas estos pacientes estaban insertando la lente con demasiada fuerza y creaban succión y por tanto edema a las pocas horas. Yo le aconsejo a mis pacientes que una vez puesta evaluen que la lente tiene movimiento.

A todo esto añadir que se ha publicado este mes en la misma revista un clinical study en el que no encuentran diferencias significativas entre Clearkone y el piggyback en cuanto a cambios inmunohistoquimicos en la cornea. por ejemplo las concentraciones de interleuquinas son similares en piggyback que en Clearkone (si hubiera peor intercambio lagrimal en clearkone lo esperado seria una mayor concentración de estas moleculas inflamatorias)

Fernando, vuelvo a reiterar mi felicitacion por publicar el case report, porque es muy bueno para todos conocer tanto lo bueno como lo malo de las lentes, y si se presentan casos de edema con Clearkone o con la lente que sea, todos debemos conocerlos, pero hay quer ser justos y objetivos a la hora de discutir las causas.

[Escéptico]

Gracias, Locum, por aportar una visión complementaria sobre el tema de esta serie de casos. El posible que este caso pueda ayudarnos a la mayoría de nosotros a reflexionar sobre si lo que hemos estudiado como "edema corneal", tan bien descrito en la teoría, tiene una correlación clara con lo que observamos a menudo en el gabinete. El edema corneal "clásico" por anoxia (PMMA) e hipoxia (mínimo Dk en HEMA) ya no es tan frecuente gracias a la mejora en la permeabilidad de los materiales con que trabajamos. Pero hemos aprendido que los signos típicos son las estrías corneales, proporcionales en número a la cuantía del edema (escala de Efron, por ejemplo). El mismo Efron como Gasson y Morris en sus libros argumentan que el edema hipóxico en lentes de contacto hidrogel es de naturaleza difusa, y mucho menos evidente que el obvio nubarrón central que se daba con el PMMA y otros materiales de ínfimo paso de oxígeno. ¿Cómo determinar entonces que existe edema? Los síntomas nos pueden dar una pista, pero será del todo inespecífica (visión borrosa, halos en torno a luces, deslumbramiento, etc.)

Me ha llamado la atención que el edema pueda atriburse a las células epiteliales sin que éstas pierdan la integridad de su unión (Fernandojosé menciona la ausencia de tinción, siquiera punteada). De forma adicional, dado el espesor del epitelio típico en el centro de la córnea (55 micras aproximadamente), un paquímetro ultrasónico de contacto puede no ser la mejor manera de determinar el espesor previo y posterior a la adaptación. Locum, ¿podrías detallar qué medios habéis utilizado en los estudios de Minho para determinar la cuantía de edema? La paquimetría ultrasónica se ve afectada por el anestésico (se ha propuesto que éste induce un cierto cambio en la permeabilidad de las uniones entre células epiteliales, o incluso de acumulación de fluido dentro de las mismas, con tendencia a dar valores más altos en torno a un 5% de la referencia), y la paquimetría óptica puede verse confundida por la lágrima (Orbscan en mayor medida que Pentacam).

Locum ha mencionado que además de la permeabilidad del material de la lente, debemos considerar el espacio retrolental donde se acumula la lágrima, que en una adaptación "abovedada" como la de este tipo de lentes puede ser significativo. Lástima que no haya una forma sencilla de medir este efecto "in situ" y debamos trabajar con los valores teóricos que nos aporta el fabricante.

Gracias a los dos por participar en este debate.

Saludos.

[LOCUM]

Gracias, Locum, por aportar una visión complementaria sobre el tema de esta serie de casos. El posible que este caso pueda ayudarnos a la mayoría de nosotros a reflexionar sobre si lo que hemos estudiado como "edema corneal", tan bien descrito en la teoría, tiene una correlación clara con lo que observamos a menudo en el gabinete. El edema corneal "clásico" por anoxia (PMMA) e hipoxia (mínimo Dk en HEMA) ya no es tan frecuente gracias a la mejora en la permeabilidad de los materiales con que trabajamos. Pero hemos aprendido que los signos típicos son las estrías corneales, proporcionales en número a la cuantía del edema (escala de Efron, por ejemplo). El mismo Efron como Gasson y Morris en sus libros argumentan que el edema hipóxico en lentes de contacto hidrogel es de naturaleza difusa, y mucho menos evidente que el obvio nubarrón central que se daba con el PMMA y otros materiales de ínfimo paso de oxígeno. ¿Cómo determinar entonces que existe edema? Los síntomas nos pueden dar una pista, pero será del todo inespecífica (visión borrosa, halos en torno a luces, deslumbramiento, etc.)

Me ha llamado la atención que el edema pueda atriburse a las células epiteliales sin que éstas pierdan la integridad de su unión (Fernandojosé menciona la ausencia de tinción, siquiera punteada). De forma adicional, dado el espesor del epitelio típico en el centro de la córnea (55 micras aproximadamente), un paquímetro ultrasónico de contacto puede no ser la mejor manera de determinar el espesor previo y posterior a la adaptación. Locum, ¿podrías detallar qué medios habéis utilizado en los estudios de Minho para determinar la cuantía de edema? La paquimetría ultrasónica se ve afectada por el anestésico (se ha propuesto que éste induce un cierto cambio en la permeabilidad de las uniones entre células epiteliales, o incluso de acumulación de fluido dentro de las mismas, con tendencia a dar valores más altos en torno a un 5% de la referencia), y la paquimetría óptica puede verse confundida por la lágrima (Orbscan en mayor medida que Pentacam).

Locum ha mencionado que además de la permeabilidad del material de la lente, debemos considerar el espacio retrolental donde se acumula la lágrima, que en una adaptación "abovedada" como la de este tipo de lentes puede ser significativo. Lástima que no haya una forma sencilla de medir este efecto "in situ" y debamos trabajar con los valores teóricos que nos aporta el fabricante.

Gracias a los dos por participar en este debate.

Saludos.

Esceptico,

el trabajo de la alumna del CEORLAB en Minho realizó las medidas con paquimetria ultrasónica, por lo visto estuvo un mes ensayando antes para conseguir repetibilidad en las medidas, y te aseguro que lo consiguió. A tu comentario sobre la influencia del anestésico en la paquimetria, no esta tan clara su influencia. Hay papers que hablan de un aument odel espesor entre el 2 y casi el 8% por culpa del anestesico, pero hay otros que no encuentran tal relación (Rosa, N., De Bernardo, M., Borrelli, M., Filosa, M., & Lanza, M. (2011). Effect of Oxybuprocaine Eye Drops on Corneal Volume and Thickness Measurements. Optometry and Vision Science, 88(5), 640-4. // Asensio, I., Rahhal, S., Alonso, L., Palanca-Sanfrancisco, J., & Sanchis-Gimeno, J. (2003). Corneal thickness values before and after oxybuprocaine. Cornea, 22(6), 527-32.)

Como a esceptico me sorprende la ausencia de tinción. En mi caso, las veces que me he encontrado signos de edema con Clearkone o con esclerales, siempre ha habido una tinción difusa o anular en la zona de union de los dos materiales (clearkone) o en toda la cornea (esclerales o clearkone). Y en todos ellos se debió a una mala adaptación, en el caso de Clearkone por no seleccionar el faldon adecuado, o una boveda demasiado elevada.

En cuanto, al espacio retrolental en la adaptaciones de hibridas y esclerales, es muy importante ajustar lo maximo posible la altura de la boveda. La lagrima tiene tambien su Dk. Y si su espesor habitual es de 7-9 micras, pero creamos un menisco postlente con una lente de contacto de 150-200 micras, pues imaginad lo que estamos reduciendo el Dk/t. Por eso, tanto hibridas como esclerales, cuando funcionan mejor es con espesores de lagrima entre 30 y 80 micras (una vez que la lente se ha asentado). La mejor manera de comprobar esto es hacer una sección optica y comparar el grosor de la pelicula lagrimal con el espesor de la lente, que es un valor conocido.

[Escéptico]

La mejor manera de comprobar esto es hacer una sección optica y comparar el grosor de la pelicula lagrimal con el espesor de la lente, que es un valor conocido.

O tener un OCT a mano.

A mí me llamó la atención el término "edema epitelial" en ausencia de tinción, y por eso creo interesante este debate.

Saludos.

[zz4]

Me hubiera gustado mucho que hubiera pasado Fernandojose para aclarar nuestras dudas...