Duda sobre un caso

[Guest]

hola buenas tardes compañeros, me gustaria haceros una consulta.
Paciente de 80 años , no diabetica, no hipertensa, operada de catarata en ojo izquierdo hace 6 meses, catarata no madura en el ojo derecho, viene a graduarse por que quiere ver mejor.
Refraccion anterior : OD:+1.00 av 0.3
OI:+1.25 av 0.01
adicion +3.00 en A.O

Pasamos por el autorrefractometro y obtenemos od: +2.00 -0.50 70
oi: -2.25 -0.75 90

Hacemos subjetivo: OD:+1.50 av:0.4
OI :-2.00 -0.75 90 av 0.4 adicion +2.75 ambos ojos
Presenta una anisometropia considerable asi que hacemos test de worth para valorar la estereopsis y ver si fusiona, comenta que ve dos puntos rojos y que apenas ve las cruces verdes. Asi que mi consulta es la siguiente estoy pensando en penalizar el ojo izquierdo y poner Oi:-1.50 -0.75 90
y en od:+1.50 y una adicion en ambos ojos de +2.75 lo que pasa que aun asi sigue existiendo una importante anisometropia y no se si el paciente lo va a tolerar, ¿que correccion le pondriais? ,o pensais que se le podria dar alguna otra solucion al paciente (monovision) teniendo en cuenta la edad del paciente, y que realmente le cuesta entender lo que le expliques por la edad que presenta.Ademas, me gustaria que me comentarais algun caso clinico que hallais resuelto en el que exista anisometropia, y como lo habeis resuelto.Espero contestacion, saludos.

[Joan]

¿Has probado con gafa de prueba toda la graduación en ambos ojos a ver como se encuentra subjetivamente?

[Guest]

SI LE HE PROBADO LA GRADUACION DE OD +1.50 OI:-1.50 -0.75 90 DURANTE UNOS DIEZ MINUTOS, NO SE MAREABA PERO DECIA QUE SE ENCONTRABA RARA,POR ESO NO ESTOY SEGURO DE PONERSELA.

[root]

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[Joan]

No, me refiero a poner TODO el subjetivo monocular que has encontrado, sin penalizar ninguno de los dos ojos.
Además, es normal que se encuentre rara teniendo en cuenta el cambio de graduación que hay que hacer en cada ojo.

[Guest]

Poner todo el subjetivo monocular no lo he probado, pero teniendo en cuenta que no va comoda penalizando media dioptria en oi ¿tu crees que iria bien poniendo todo el subjetivo monocular en ambos ojos? ¿crees que es la opcion mas acertada?
¿que pruebas me recomendarias para saber si el paciente aceptaria la graduacion? y con respecto a la resolucion de casos clinicos con anisometropia me podrias comentar alguno que hallas resuelto con exito, o algun libro en el que se comente, muchas gracias por tu interes ,joan, un saludo.

[Joan]

Mira, en esto de la anisometropía yo antes era muy "papista" y siempre respetaba la norma teórica de no más de dos dioptrías de diferencia entre ambos ojos. Pero, con la experiencia me he encontrado con personas que llevaban diferencias de graduación mucho más altas e iban perfectamente con sus gafas.
Eso no quiere decir que todo el mundo tolere altas anismetropías, ni que al poner toda la graduación es posible que suprima un ojo (por aniseiconia) por lo que habría que comprobar que no hay supresión.
Pero como cada persona es un mundo, yo siempre explico las diferentes opciones al paciente, claro está en función de la graduación que lleve e historial optométrico. En caso de dudas, expongo ambas opciones al paciente (en tu caso no creo que la señora te entendiera): o poner toda la graduación y ver si la tolera, o penalizar sabiendo que con ese ojo con la rx parcial no va a ver bien del todo (y es que luego, cuando entregas las gafas, por mucho que les digas a los pacientes que la visión ha de ser binocular, lo primero que hacen es cerrar un ojo y luego el otro, y decirte que con uno ven mejor que con el otro y que algo falla). Por eso es muy importante explicar de antemano todo lo que puede notar con la nueva prescripción.
Particularmente en tu caso, cualquier cosa que pongas le va a resultar extraña a la señora, pues es muy diferente a lo que llevaba (en uno doblas la hipermetropía y en el otro pasas de hipermetropía a miopía

miopía

...). De entrada, si tuviese que penalizar algún ojo, pensaría en el derecho, pues en teoría al tener aún cataratas la imágen va a ser peor que con la del izquierdo (aunque ésto habría que comprobarlo pues no siempre es así). Pero ojo! porque con sus gafas está viendo bien con el derecho y mal con el izquierdo... Miraría también la dominancia.
Y por último, probar y probar en gafa de prueba, para que subjetivamente te diga como se encuentra y como ve mejor (siempre binocularmente) pues era su principal motivo de queja. Y a partir de ahí prescribes lo que consideres más beneficioso para la paciente, que es lo que realmente cuenta.

[Óscar]

Buenos días!
Pues yo, en caso de penalizar un ojo, penalizaría el OI porque operada hace medio año sólo alcanza una AV de 0.4. Probablemente la retina central ya no esté como cuando era "moza". ¿Qué visión alcanza en cerca con esa adición de +2.75? Y paciencia a la hora de explicarlo una y otra vez, que se lo merecen...

[Guest]

La agudeza visual en cerca es tambien de 0,4 pero la vision en cerca es lo que menos me preocupa ya que por la edad del paciente y nivel cultural apenas lee, a ella lo unico que le preocupa es que quiere ver mejor de lejos ya que a la vision de cerca no le da mucha importancia.

[Fernandojose]

Hola:

Yo en contra de Oscar pienso que es mejor "penalizar" el OD ya que la vision a traves de una catarata es de peor calidad que en el otro. Asumo que los posibles cambios en la retina pueden ser muy similares en AO (los dos tienen 80 años).

De todas formas, Otras cosas que yo haria: Una rejilla de Amsler para comprobar el estado de la vision central y poder decantarme por un ojo u otro.
Tambien pregunto sobre posibles antecedentes de ambliopia

Las luces de Worth no te van a dar informacion clinica sobre una posible diplopia por la anisometropia. Hay otras pruebas. Dices que practicamente no veia los verdes (que ojo es?)

A manera de recordatorio comentar que los terminos anisometropia y aniseiconia no son lo mismo. Hay anisometropias que inducen mayor aniseiconia que otras (axiales vs. refractivas) por lo que la NORMA de las 2 dioptrias no es siempre real. Hay que ver el caso.

un saludo
FERNANDO J FERNANDEZ VELAZQUEZ