conseguir antisupresión y fusión en visión lejana

[encarni]

Hola a todos. Tengo el caso de una niña de 5 años , que me fue remitida por oftalmólogo para realizar ejercicios de convergencia pues tenia una exoforia. La madre me contó que desde los dos años nota que desvía un ojo pero que todos los que la examinaron la dijeron que no. Al examinarla le encuentro una exotropia alternante intermitente con estructura en V y con predominio de la desviación en el o.d.. Conforme se le hace el cover test y se va cansando aumenta y aumenta , de forma clara exagerada sobre todo en mirada hacia arriba. El tema es que la niña tiene una estereopsis en v.prox. de 80", medida con Titmus y con unidad Bueno Matilla en dias diferentes. Pero en visión lejana pasa lo siguiente: El primer dia de consulta fusionó en lejos con Worth y con vectogramas., perfectamente, pero el segundo dia que la cité para intentar hacerle todas las medidas, acabó suprimiendo de lejos totalmente.Presenta una desviación habitual de unas 8 dp, exo. medida con estímulo acomodativo (v.prox.) en p.p.m. y total (medida disociando del todo) de 14dp.exo.(p.p.m.) AC/A = 4/1. , ah se me olvidaba: A.V. unidad en a.o. pero presenta mayor dificultad en ojo derecho, el que más desvía. Dudas:-
si la fusión que tiene podría ser periférica , ¿trabajamos rangos vergenciales y fusionales sin dar importancia a esto? - y ¿cómo puedo trabajar la fusión en lejos ?

[Fernandojose]

Hola Encarni:

Varias preguntas, si me lo permites.

1) ¿Que ojo suprime en lejos? (el segundo dia)

2) Cuando dices que el primer dia no suprime con Worth, ¿con que lo mides con la linterna o el optotipo de lejos con las figuras de Worth?

3) De refraccion ¿nada de nada? (incluso con retinoscopia de Mohindra o ciclo?)

4) Con 5 años, la acomodacion que tiene un niño es bestial y tiende a poder converger "tirando" totalmente de la acomodacion . ¿No le has hecho punto proximo de convergencia?

5) ¿Motilidad extraocular? Paresia o limitacion?

6) La agudeza visual en lejos es unidad en ambos ojos? Tienes posibilidad de medirla en duocular p.e. con polarizados?

7) La niña de se quejaba ¿diplopia? ¿cosmesis?

Yo, al menos me gustaria contestarme estas preguntas como diagnostico diferencial antes de saltar a mi impresion clinica y tratamiento.

un saludo
FERNANDO JOSE

[encarni]

Hola Fernandojose.
Suprime siempre el ojo derecho.
Lo he medido con el optotipo de lejos del proyector , luces de worth y filtro verde en o.d. y rojo en izdo.Solo ve las luces rojas.
A la refracción no le he dado importancia pues con retinoscopía encuentro un +0.50 en cada ojo. Y subjetivo, neutro en cada ojo.
Puede converger perfectamente. El punto próximo de convergencia lo consigue muy cerca de la nariz, 2cm, variable según cansancio. Siempre se le desvía el derecho pero si se esfuerza lo controla y converge.
La amplitud de acomodación monocular es de unos 7cm, ARN +2.50 y ARP -3.00
Con paresia o limitación te refieres a si es constante o intermitente? ES intermitente, creo que no podríamos hablar de paresia o parálisis sino de una hiperaccion de un músculo, (oblicuo inferior del o.d.)aunque no estoy muy segura.
La niña no se queja, sólo que se cansa mucho haciendo la tarea y se descentra mucho . La madre se queja de que desvía , y cree que los problemas del cole pueden venir por ahí.
No sé qué es "cosmesis". Gracias.

[jovi]

No sé qué es "cosmesis". Gracias.

estetica.

Saludos navideños

[flipper]

Hola encarni.

En mi poca experiencia y por lo que he podido leer los estrabismos no correlacionan con problemas de aprendizaje, máxime si existe supresión y los valores acomodativos están en la norma. Lo cual no exime de ser tratado.
En cuanto al estrabismo estaría bien saber la desviación total (foria + tropia) para poder conocer si se podría compensar con las vergencias. En los pocos casos de exotropia intermitente que hemos tratado lo que más nos costó fué levantar la supresión, aún teniendo los valores vergenciales suficientes como para compensar la tropia.

Un saludo.

[encarni]

Hola . La desviación total es 14 - 15 dp exo. en posición primaria de mirada. Y de cerca no suprime pues tiene una estereopsis un poco pobre pero tiene. Lo que no le he medido son los rangos vergenciales pues es muy pequeñaja y se me escondía detrás del foróptero, así que tendré que sacar el Westone y ver si podemos trabajar, antisupresión y rangos. Pero mi duda es de lejos. Solo tengo una pantalla grande rojo-verde con dos ventosas , como para ponerla delante de la tele,con anaglifos pero no se si eso servirá. -Gracias.-También podría pensar en no hacer nada y esperar a que fuera más grande para que comprenda mejor la terapia. ¿Qué decís de esto?

[flipper]

Hola encarni.

Pues si es esa la desviación y el estrabismo no es secundario a una patología grave pienso que la probabilidad de éxito es alta, pero piensa que será largo. Las veces que hemos hecho terapia de exotropía intermitente empezamos poniendo prismas y trabajando la antisupresión y vergencias, y a medida que aumentaban las vergencias disminuíamos el valor de los prismas, haciendo más hincapié en la supresión más que en las vergencias. Como dice el compañero Fernandojose tiran mucho de la convergencia acomodativa y en muchos casos no son realmente síndromes alfabéticos, pero utiliza ésto como un arma. Me explico, en éstos casos es normal que los niños tengan una postura de la cebeza anómala, buscando donde encuentran la fusión o donde la rompen totalmente.
La terapia de los filtros en la tele y la gafa anaglifa a nosotros nos funcionan, más aún con las teles planas (ya tienen excusa para reyes )
De todas maneras espera a ver que te dice el compañero Fernandojose porque está más documentado que yo y te aportará más.

Un saludo.

[encarni]

Muchas gracias, eres muy amable. La verdad es que soy muy novata en esto de las terapias, y lo que más me cuesta es plantearlas, planteárselas a los padres, y "venderla". A ver si algún dia hablamos un poco de ésto.



FELICES FIESTAS.

[encarni]

Hola otra vez. Me he acordado ahora que dices. A la niña la he visto por la calle guiñando el ojo derecho, y ya más de una vez, además me lo comenta su madre. un detalle que me asusta porque podría indicar que tiene diplopia.... o no me asusto?

[flipper]

Hola encarni.

Pues pudiera ser por diplopía o porque le molesta el sol. No me acuerdo donde leí que a los exotrópicos les suele molestar más el sol, pero decía que era en los constantes. A ver si alguien lo aclara mejor. Yo no me asustaría pero si comprobaría su sensorialidad. Normalmente los niños pequeños no se quejan porque muchas veces piensan que lo que les pasa es lo normal.
En cuanto a la terapia visual yo te animo a que empieces a hacerla, ya verás que poco a poco le irás pillando el "truco". Aunque empezar por un estrabismo no está nada mal .
Mi consejo es que no intentes "vender" nada, simplemente explícale lo que es "normal" y lo que no. Hay veces que a los padres les hago las mismas pruebas (worth, polarizados, cover, etc) en las que falla su hijo para que vean ellos mismos la diferencia, así se conciencian del problema. En cuanto a la terapia la suelo plantear siempre igual ejercicios para casa 5-6 días y una visita de control cada 10-15 días, la duración total dependerá del problema y de la formalidad a la hora de hacer los ejercicios en casa. Es importante que marques objetivos para las revisiones de 10-15 días, así ven que hay mejoría y se motivan más, aparte de la evolución del caso por supuesto.

Un saludo.