diplopia vertical

[mirisen]

Hola a todos os presento un caso que no se como resolver espero podais darme alguna idea.

Varon de 71 años taxista usuario de lentes bifocales con prisma desde hace años; acude remitido por oftalmologo que aconseja prescribir prismas de nuevo(pero no da prescripcion,a valorar por optometrista)
El paciente sufre diplopia verical en lejos y cerca.
Tras examen(cover,maddox,von graefe) prescribo 9 dioptrias prismaticas (minimo con el que desaparece vision doble)repartido en los 2 ojos.Despues de unas semanas sin problemas aparece diplopia en cerca,examinamos de nuevo y entonces NO existe vision doble sin prisma pero tras realizar 3 o 4 pruebas esta aparece de nuevo .Adapto entonces 5 dioptrias prismaticas con lo cual parece ir bien pero pasa 1 mes y de nuevo aparece vision doble sobre todo tras horas conduciendo;esta es intermitente.Al evaluar los movimientos oculares aparece diplopia con luz puntual en levoversion,infra y supralevoversion ,recupera fusion con mirada hacia la derecha.

Que me aconsejariais? no se si realizar alguna otra prueba que pueda asegurarme el valor prismatico o quizas no sean los prismas la solucion.

Espero vuestra ayuda.Gracias a todos.

[ToY]

Puuf, menudo marrón!

No por nada, sino porque el oftalmólogo se lo ha quitado por completo y se lo ha cargado al óptico...

¿Cual es el motivo de la diplopia? Imagino que estará causada por alguna paresia e identificarlo ayudaría bastante.

Nunca he prescrito un prisma donde he estado (allí, era cosa del oftalmólogo). Sí se han prescrito muchos, pero antes de hacerlo el oftalmólogo ha solicitado determinadas pruebas, como la Pantalla de Lancaster, que si no recuerdo mal sirve para determinar si el tipo de estrabismo es paralítico, esencial, etc.

Por cierto, ¿que tipo de tropia tiene? Que haya diplopia en levoversión es poco preciso... aunque sólo sea por curiosear.

Saludos y ya nos contarás como sales de ésta

[JAVAL]

Estimado/a compañero/a:

Siempre, siempre, siempre que queramos adaptar un prisma con ciertas garantías hemos de hacer:

1. Valorar desviación objetiva (Cover Test) y MOE (Es muy importante conocer como varía la desviación en función de la posicion de mirada, y no solo lejos y cerca y en PPM)
2. Valorar desviación subjetiva (Varilla Maddox)
3. Disparidad de fijación (Bueno-Matilla o Mallet). Esto te dirá el mínimo prisma que resuelve el problema del paciente. También en lejos y cerca.

Una vez hecho esto, determinas el prisma a adaptar (la prueba más validad es la de disparidad de fijación) y haces el TAP (Test de adaptación prismática). Es decir, tienes al paciente durante 30 minutos con el prisma determinado, en la sala de espera. Y luego vuelves a valorar los puntos anteriores. Y pasará lo siguiente:

a. Que se mantenga la fusión, y el prisma determinado no varie más de 2 diop. Entonces es correcto.

b. Que no se mantenga la fusión y vuelva a tener diplopía. Por tanto, haya variado la desviación en más de 2 Dp. En este caso, citas al paciente otro día y vuelves a repetir todas las pruebas, pero previamente lo has tenido en la sala de espera 30 minutos con oclusión en uno de los ojos para forzar la máxima disociación y empiezas a hacer pruebas siempre manteniendo la disociación. Y repites los pasos del otro día.
Pero en este caso, una vez has determinado el prisma y comprobado que mantiene la fusión. Prescribes un prisma de Fresnell y lo adaptas. Y ves la evolución de dicha desviación.

Y además de todo esto, evidentemente supongo que lo habrá visto el neurólogo y si no después de mandarle el prisma, es lo siguiente que tiene que hacer. Un saludo.

[ToY]

Menuda clase

Tomo nota...

[flipper]

Pues ya está todo dicho

Lo que hacemos siempre cuando varía la desviación, a parte de remitir al oftalmólogo y/o neurólogo, es poner la desviación en fresnell y p´casa. Lo volvemos a revisar al día siguiente a ver si la desviación es estable y valorar su estado sensorial.

Si la desviación es vertical puede estar afectado los músculos oblicuo superior, oblicuo nferior, recto superior o recto inferior. Éstos músculos también son ciclotorsores así que los tres pasos de Parks es una prueba que nos puede dar mucha información.
Si quieres que afinemos más en nuestra ayuda pon los datos que tienes y lo que llevaba antes, a ver si podemos aportarte algo más.

Un saludo.

Edito: Adjunto un enlace sobre los pasos de Parks perfectamente explicado por mike.viewtopic.php?f=4&t=2404&p=29035&hilit=parks#p29035

[mirisen]

Muchisimas gracias a todos perfecta la explicacion la verdad que una clase magistral;
voy a hacer lo que aconsejais y os cuento los resultados.
Gracias