caso de hipertropia duda

[rbn]

Tenemos una paciente con una hipertropia intermitente en el oi, sin diplopia (suprime el ojo izquierdo) pero que consigue compensar tirando las vergencias. Tiene sintomas astenopicos muy fuertes cuando logra compensar la desviacion. La duda la tenemos cuando intentamos medir la desviacion vertical, ya que le hemos colocado un prisma vertical BInferior en el OI de 6D y estaba mucho mas comoda, y ya no notaba la molestia. Pero este prisma lo hemos puesto a ojo, sin medir nada. Como hago para medir esa desviacion, ya que no quiero quedarme corto ni pasarme.

La agudeza visual del OI esta muy reducida, 0.2 y en el otro ojo 1
Refraccion en gafa OD -0.50 165 OI no mejora.

[JAVAL]

Estimado RBN:

Debes de hacer un examen visual completo:

AV s/compensación lejos y cerca. Binocular y monocular.

AV su gafa lejos y cerca. Binocular y monocular.

Cover Test c/su gafa (si utiliza) o s/compensación lejos y cerca.

Worth c/su gafa (si utiliza) o s/compensación lejos y cerca.

Una vez hecho esto, tienes todos los datos de sus condiciones habituales. Ahora haces lo mismo, pero con la Rx actual.

Para determinar el valor prismatico a prescribir, tienes que hacer:

1. Cover test alternante, hasta neutralización de la desviación (medida objetiva)
2. Test de Maddox, hasta neutralización de la desviación (medida subjetiva)
2. Versiones + Cover Test. Tienes que saber el origen de dicha hipertropia y si esta varia en función de las posiciones de mirada. Ya que esto influirá en el valor del prisma a poner. Si no tienes una variación superior a 5DP, se considera que es comitante (es decir, no varia la desviación con las diferentes posiciones de mirada)

Lo ideal es que no haya una gran diferencia entre ambas. De ser así, pones ese prisma. Y valoras mediante cover test todas las posiciones de mirada. Y sobre todo que te diga si en alguna posición ve doble. De esta manera sabes, si al poner el prisma provocaras un efecto prismático en otras posiciones de mirada. Una vez hecho esto tendras dos opciones:

1. No tiene diplopia en las diferentes posiciones de mirada. Puedes poner ese valor prismático.

2. Si tiene diplopia en las direntes posiciones de mirada. Tendras que bajar o subir el valor prismático y luego volver a comprobar si esa variación no genera diplopia en ppm.

Una vez hecho esto, tendrás el valor prismatico que soluciona la desviación de tu paciente. Entonces tienes que hacer el TAP (Test de adapción prismática) durante 30 minutos. Y luego vuelves a valorar todo lo dicho anteriormente. Y pasaran dos cosas:

1. Que no varie la desviación. Entonces ya has acabado. Y puedes prescribir con seguridad dicho prisma.

2. Que varia la desviación de manera manifiesta ( + de 5DP). Con lo que tendrás que volver a varoralo, pero otro dia. Teniendo en cuenta los valores de esta primera consulta.

Una vez hecho todo esto, ahora vas y no le cobras la consulta.

[flipper]

Hola rbn!

Pues a mucho ojo no le has puesto si va bien . También es verdad que son esos ojazos azules.........(no penséis mal eh)

La verdad que los prismas verticales son muy agradecidos y como encima no tenemos vergencias verticales, mejor que mejor. En cuanto a la sensorialidad que suelen crear mayormente (como me recuerda ésta palabra a "Fiti" jajaaja) es supresión, y más con esa graduación. Lo que sí haría, una vez encontrado el prisma adecuado, es repartirlo entre los dos ojos.
Para intentar que no suprima con facilidad utiliza filtros en el ojo "bueno".

Un saludo.

[rbn]

Ok gracias Javal, pero ahora poniendonos en las malas que lleguemos al ultimo paso y tengamos que valorarla otro dia teniendo en cuenta los valores obtenidos en esta primera consulta, la proxima prueba si parto desde los valores encontrados, es de esperar que habra que ponerle mas prisma? ¿puede ocurrir que tambien se "coma" esta mayor cantidad de prisma cuando le haga el TAP? Para hacerle este test, supongo que con la gafa de prueba, pero mi caja de prueba va en grados prismaticos... cual es la correspondencia? con las dioptrias prismaticas?, merece la pena ponerle en su montura un prisma adhesivo para hacerle esta prueba? (cobrandolo claro)

gracias a ti tambien flipper, tenia tambien la duda esa de poner prisma en los dos ojos o en uno,... pensaba que lo de compartir prisma solo se podia hacer en forias....

[flipper]

Hola rbn!

Para pasar de grados a dioptrías prismáticas creo que la fórmula es:

P= 100 sen x.

P = Dioptrías prismática.
x= Ángulo de desviación.

[JAVAL]

Yo también soy partidario de "repartir" el prisma, pero también pongo menos prisma en el ojo dominante.

Por una razón:

Cuando ponemos un prisma, cambiamos la "percepción espacial", por eso es mejor que lleve más prisma el ojo que realmente está desviado.

El TAP, nosotros lo hacemos con prismas de fresnell.

Un saludo.

[Nescania]

Hola,

En primer lugar, dar gracias por las explicaciones, me resultan de suma utilidad. No sabía cómo obrar ante disfunciones estrábicas. Ahora querría que se me aclararan varias cosillas.

Entiendo que el prisma que se pone es el hallado por Maddox, ¿es así? ¿Qué diferencia debemos esperar con respecto al objetivo? Si es incomitante, ¿qué hago? ¿Qué criterio sigo para bajar o subir el valor prismático y luego volver a comprobar si esa variación no genera diplopia en posición primaria de mirada?

¿Qué he de tener en cuenta para optar por una derivación oftalmológica, neurológica o bien considerar que no es necesario nada más? Se me ocurre, por ejemplo, que un estrabismo incomitante pueda estar tras un traumatismo y requerir entonces atención neurológica. Por otro lado, os leí hace poco que ciertas tropias aparecen bruscamente y luego remiten, y creo que algunas lo hacen por causa de alguna enfermedad sistémica. La anamnesis aquí la considero crucial.

Y por último: ¿os manejáis con dioptrías prismáticas o grados? Me habéis hecho la picha un lío...

Ya, ya, es una batería de preguntas. Lo siento. Un saludo y gracias de antemano.

[JAVAL]

Estimado/a Nescania:

Hola,
Entiendo que el prisma que se pone es el hallado por Maddox, ¿es así? ¿Qué diferencia debemos esperar con respecto al objetivo? Si es incomitante, ¿qué hago? ¿Qué criterio sigo para bajar o subir el valor prismático y luego volver a comprobar si esa variación no genera diplopia en posición primaria de mirada?

Te intentaré responder:

a. Con respecto a los prismas, en mi opinión, pasa igual que con la refracción. Si tu por retinoscopia obtienes un valor objetivo de +4,00 Dp, y por subjetivo manifiesto obtienes un +3,00 con el que obtienes la mejor AV, no pones el +4,00.
Con respecto a la prescripción de prismas, pienso igual, obtenemos un valor objetivo (cover test alternante) y un subjetivo (maddox, shober,....). Y valoramos ambos, teniendo siempre prioridad el valor subjetivo, pero siempre teniendo en cuenta el objetivo.

b. En presencia de adaptaciones sensoriales, aparecen diferencias entre el valor objetivo y subjetivo, concretamente en presencia de Correspondencia sensorial anómala. Pero en estos casos, nosotros tenemos mucho cuidado de poner prismas, concretamente nosotros no hemos puesto prismas en estas situaciones, porque normalmente no hay diplopia. NOSOTROS SOLO PRESCRIBISMOS PRISMAS PARA SOLUCIONAR UNA DIPLOPIA. La cual es el resultado de la no existencia de adaptaciones sensoriales.

c. En mi opinión, siempre se ha de poner el mínimo prisma que solucione el problema. Y siempre se prescribe el prisma que obtienes en posicion primaria de mirada, y ESTE ES EL VALOR DE REFERENCIA. Una vez puesto este prisma, valoras en las diferentes posiciones de mirada, para ver si en alguna se produce diplopia c/prisma y no hay diplopia s/prisma. En estos casos, tendrás que tantear un poco. Entiendo que el trabajo es arduo, y por eso es frecuente que tengas que hacer varias consultas. Siempre se debe de poner el mínimo prisma que mejor solucione (puede que no lo solucione completamente) el problema.

¿Qué he de tener en cuenta para optar por una derivación oftalmológica, neurológica o bien considerar que no es necesario nada más? Se me ocurre, por ejemplo, que un estrabismo incomitante pueda estar tras un traumatismo y requerir entonces atención neurológica. Por otro lado, os leí hace poco que ciertas tropias aparecen bruscamente y luego remiten, y creo que algunas lo hacen por causa de alguna enfermedad sistémica. La anamnesis aquí la considero crucial.

Tu eres un profesional de atención primaria, y como tal, una de tus funciones es GESTIONAR a un paciente que presente DIPLOPIA.
La diplopia es el resultado de un estrabismo de aparición aguda, o no controlado (problemas sistemicos), y donde no existen adaptaciones sensoriales.
Y debes remitir a los dos profesionales médicos implicados (Neurologo y Oftalmologo-Estrabologo) y en ese orden. Pero como agente primario y especialista en el diagnostico de anomalías de la visión, eres el responsable de solucionar la afectacion visual de ese estrabismo, es decir, poner un prisma que alivie la diplopia y luego una vez solucionado remitir al paciente para su control oftalmologico y neurologico.

Y por último: ¿os manejáis con dioptrías prismáticas o grados? Me habéis hecho la picha un lío...

Siempre has de trabajar en dioptrias prismáticas, por una sencilla razón, los prismas de adaptacion (fresnell u oftalmicos) tu los pides a la fabrica en dioptrias prismáticas y no en grados. Así, que tienes que tener muy claro si mides en grados o dioptrias prismáticas.

Espero que te haya servido de ayuda, este tochazo.

[Nescania]

¡Cómo no va a haberme servido de ayuda! Ahora lo tengo todo claro. Te estoy muy agradecido. Lo de la unidad de medida es un engorro. En mi caja de pruebas los prismas vienen en grados, y la correspondencia con las dioptrías prismáticas no es un número entero. Pero bueno, será cuestión de poner lo que más se parezca...