Que alguien me oriente

[socrates]

Expongo caso:
Chica de 17 años que acude a consulta por que se le cansa la vista al leer.
La gradúo y obtengo:
O.D.=Neutro A.V.=1.0
O.I:=Neutro A.V.=1.0
Retinoscopía,igual nada en ambos ojos.
Maddox lejos: 14 exo
Von Graeffe cerca:33 exo
Worth lejos: 4 luces
Worth cerca: 2 luces rojas
Cover test:exoforia en ambos ojos en cerca
Flippers binocular VP+/-2.00=19 cpm (se me olvidó hacerlo monocular)
Relación AC/A(metodo del gradiente)=1.3
Lag acomodativo: O.D.=-0.75 O.I.=neutro
P.P.C.=8 cm con recobro alos 15cm
¿Alguien se atreve a hacer un diagnostico?
¿Que me aconsejais?

[Fernandojose]

Hola:

Yo pensaria en una exo basica + insuficiencia de convergencia.

Cada uno tiene sus formas de evaluar pero:

1) Si haces forias con foroptero en cerca, ¿No seria aconsejable tambien en lejos? ¿No seria mas facil comparar "peras con peras"?

2) Cuando ve en Worth dos luces en cerca, es decir, supresion. Me gusta realizar pruebas diagnosicas de microestrabismo asi como filtro rojo en cerca.

3) Tienes algun control de binocularidad cuando haces flippers tipo polarizado?. Lo digo ya que si en Worth suprime, ¿estaras haciendo flippers binoculares?

4) Estereopsis??

saludos

[socrates]

Hola Fernando:
Llevas razón,pero lo que le hice fué así y la chica no vendrá hasta dentro de 7 días.
Respecto a la insuficiencia de convergencia lo que no me cuadra es el P.P.C., se supone que lo tendría que tener
mas alejado,pero tambien es verdad que en ningun momento refiere ver doble.
Por otro lado si en cerca suprime el O.I. me debe dar una estereopsis grosera con el test de estereopsis en cerca.
¿Le podrían ayudar unas gafas para cerca?

[Fernandojose]

Hola

Si realmente suprimiera no se quejaria de problemas en cerca a menos que fuera hipermetrope, cosa que no es ya que has graduado, por lo que no habria clinica. Si se queja en VP es por ser binocular.

No veo la posibilidad de tratar con gafas. En estos casos se necesita EV para solucionarlos.

saludos

[juanpe]

Hola Fernando:
Respecto a la insuficiencia de convergencia lo que no me cuadra es el P.P.C., se supone que lo tendría que tener
mas alejado,pero tambien es verdad que en ningun momento refiere ver doble.

Esto es algo que no es extraño. Lo que yo te recomiendo es que midas el punto próximo de convergencia con luz puntual y gafas rojo-verde, pues al aumentar la dificultad es más fácil que falle en la prueba. Además si repites la prueba es bastante probable que vaya alejando su PPC. En pacientes que no tienen I.C. el PPC será muy parecido con y sin gafas rojo-verde.

Además es más fiable como prueba diagnóstica la medida de la flexibilidad de vergencias.

[Marsden]

Buenas Sócrates.
Viendo los datos binoculares de tu paciente a mi me parece que el diasnogtico más presumible es de una insuficiencia de convergencia con una vergencia tónica baja en lejos. En un principio el dato del PPC parece confuso ya que tendría que estar mas disminuido pero totalmente de acuerdo con juanpe, répite la medida hasta en 5 ocaciones y usando filtro rojo/verde y linterna, cuanto más diferencia entre rotura y recobro puede ser más sintomático. Y como muy bien apunto juanpe más fiable la flexibilidad vergencial, haciendole fijar lejos-cerca, lejos-cerca varias veces.
A la hora de medir forias yo recomiendo usar un solo método, el cover test. La medición por Maddox puede no ser fiable debido a que no representa un estimulo acomodativo sensible, y puede variar el valor de la foria al variar el estado acomodativo.
Datos importantes que falta medir es sobre todo la VFP tanto en lejos como cerca. No obstante parece posible que tenga insuficiencia de convergencia por varias razones: Exoforia mayor en cerca que en lejos, relación AC/A baja, adelanto acomodativo ( para tratar de compensar la vergencia fusional positiva con la vergencia acomodativa )
Pero por otra parte resulta confuso pues la flexibilidad acomodativa binocular fallaria con positivos. ( la monocular no hace falta que la midas, si es buena binocular es buena monocular ). Otro aspecto curisos es que presente supresion en VP con worth pero luego tenga fusion a 8cm de distancia en la medida del PPC. Puede ser ya que el worth es un método bastante disociante.
Y a tu duda si le ayudaria una adición a este paciente, supongo que hablas de una adición negativa, para que le ayude a converger. Pero al tratarse de una insuficiencia de convergencia con una relacion AC/A bajisima el uso de lentes no mejora la condicion ya que sistema acomodativo y vergencial no estan intimanten relacionado.
A todo lo dicho espero haberte ayudado, y en este caso lo mejor que se puede hacer es terapia visual.
Un saludo!!

[flipper]

Hola

Si realmente suprimiera no se quejaria de problemas en cerca a menos que fuera hipermetrope, cosa que no es ya que has graduado, por lo que no habria clinica. Si se queja en VP es por ser binocular.

No veo la posibilidad de tratar con gafas. En estos casos se necesita EV para solucionarlos.

saludos

Totalmente de acuerdo y a tener en cuenta siempre. Solo hay que tener cuidado con los microsestrabismos, y treinta y tres de exoforia en cerca es para hacer cover con detenimiento.

En casos como éste en worth, al ser muy disociante como dice Marsden, responden que ven dos o tres porque al tener tanta foria en cerca el resto de puntos se les va muy lejos por lo que realmente no se dan cuenta.
El PPC es aconsejable realizarlo por lo menos cinco veces y si lo realizas con estímulo acomodtivo y con luces ya sería la bomba.
Si sospechas de que realmente suprime enc erca realiza las pruebas con contro antisupresión.

También me decanto por una IC tipo exoforia básica (alta). Y con terapia te quedaría "alicatao"

Un saludo.

[socrates]

El PPC es aconsejable realizarlo por lo menos cinco veces y si lo realizas con estímulo acomodtivo y con luces ya sería la bomba.
Si sospechas de que realmente suprime enc erca realiza las pruebas con contro antisupresión.

También me decanto por una IC tipo exoforia básica (alta). Y con terapia te quedaría "alicatao"

Un saludo.

¿Como puedo hacer control antisupresión?
Tengo entendido que el test de worth en cerca no detecta escotomas de menos de 6º(haciendolo a 33 cm).Por tanto
como lo hago.
Gracias.

[flipper]

El PPC es aconsejable realizarlo por lo menos cinco veces y si lo realizas con estímulo acomodtivo y con luces ya sería la bomba.
Si sospechas de que realmente suprime enc erca realiza las pruebas con contro antisupresión.

También me decanto por una IC tipo exoforia básica (alta). Y con terapia te quedaría "alicatao"

Un saludo.

¿Como puedo hacer control antisupresión?
Tengo entendido que el test de worth en cerca no detecta escotomas de menos de 6º(haciendolo a 33 cm).Por tanto
como lo hago.
Gracias.

Madre mía, que mal escribo..

Con test polarizados o con anaglifos. Mejor polarizados porque disocian menos.

Optotruco:Otra opción mucho más cutre para añadir control de supresión en casi cualquier test es colocar dentro del test alguna marca, letra o número de color rojo y colocar un filtro rojo (que la anule por supuesto). Hay que tener cuidado porque a veces no se va el color rojo del test y contar con el tamaño de letra y AV. Por supuesto la colaboración del paciente es muy importante.

[jackson]

Después de ver los datos, creo que tu paciente tiene un microestrabismo divergente. Nunca he visto en cerca esas medidas. Intenta hacer pruebas de control de supresión en cerca a ver cual es el problema.