Queratocono

[Joan]

El sábado iba a hacer una revisión rutinaria a un chavalín (16 años) que tenía hora.
Según constaba en su historial, la última revisión fue hace 4 años, con una Rx OD: -0.75 AV:1.0 OI: -0.25 AV:0.9 (no se la hice yo).
Durante la anamnesis me dice que sólo usó las gafas durante un mes, pues no le gustaban y tenía "problemas" en el instituto. Y ahora se quejaba de no ver bien con el ojo derecho de lejos (normal, pensé yo viendo la Rx que tenía hace 4 años).
Tras anamnesis completa, paso por autorrefractómetro y ya empiezo a mosquearme, pues en el ojo derecho el punto de la mira se veía borroso (pensé en una opacidad?). Me voy directo a lámpara de hendidura y zas!!! córnea del ojo derecho llena de cicatrices como con dendritas (pensé en una infección fúngica), pero sigo mirando y veo estrías de vogt en descemet,..., adelgazamiento corneal muy acusado y el reflejo de la lámpara en la cara anterior de la córnea hacía algo muy raro. Pasamos a topografía: QUERATOCONO muy, muy, muy avanzado en este ojo (de hecho el software del topógrafo se vuelve loco con los datos, pero la imagen de los anillos de plácido es totalmente diagnóstica). En el ojo "bueno" no hay signos biomicroscópicos, pero topográficamente hay un queratocono grado 1-2.
Pfffffff, empezamos bien el sábado (bien por mí, por el descubrimiento, las pruebas, fotos,.... pero mal por el chaval). Le digo que debe verle el oftalmólogo urgentemente. La familia va mal de pasta y va a ir por el seguro. Consigo adelantarle la visita con el optometrista/oftalmólogo del seguro (conozco al optometrista) y allí le dan un volante sin urgencia para el hospital (a pesar de que mi colega lo ve muy claro, el oftalmólogo dice que las opacidades pueden ser debidas a un tratamiento que le hicieron de cortisona de pequeño y no le da mucha importancia al asunto).
Es muy posible que en el ojo derecho no se pueda hacer ya nada (ni crosslinking, ni intacts, ni nada) y que esté predestinado a un transplante de córnea, antes o después (tiene una AV espontánea de cuentadedos a un metro, y 0.4 con estenopeico buscando una zona limpia de la córnea). Pero,...., ¿y el ojo izquierdo? Sería muy interesante valorar la opción de un crosslinking, para que no acabe como con el ojo derecho, pero ni el crosslinking ni los anillos entran por el seguro, todo esto tiene que ser por privado y de pago (cosa que no entiendo. Vale que la cirugía refractiva no entre por el seguro, pero un tratamiento terapéutico como el crosslinking debería entrar, pues posiblemente va a evitar una queratoplastia, que les va a costar más dinero y tiene peor pronóstico para el paciente).
¿Sabéis cuánto cuesta un crosslinking por privado?

[Óscar]

¿Sabéis cuánto cuesta un crosslinking por privado?

En torno a los 1500 €/ojo ...

[Fernandojose]

Hola Joan:

Varias preguntas

1) Que Rx + AV presentaba el paciente despues de tu evaluacion optometrica

2) ¿Que urgencia presentaba el caso?


Varias respuestas

1) CONTRAINDICACIONES DEL CROSSLINKING
- Paquimetría < 400 micras
- Cicatrices subepiteliales o estromales centrales o paracentrales
- Edad inferior a 18 años
- Embarazo o lactancia
- Enfermedades del colágeno
- Patología corneal asociada
- Sequedad ocular severa
- Recuento de células endoteliales inferior a 2000 c/cm2
(COPY-PASTE DEL PROTOCOLO EN ESPAÑA por los Drs. Cezon y Cadarso)

2) Yo doy recomendaciones para estos casos. Un modelo en mi blog
http://www.fernandez-velazquez.com/noticias/?p=121

Un saludo
FERNANDO JOSE FERNANDEZ VELAZQUEZ

[Joan]

OD: AVsin corrección: cuentadedos a 1 metro AV estenopeico: 0.4 (buscando sitios óptimos de la córnea)
Rx: -4.00 AV:0.2

OI AVsin corrección: 0.5 Rx: 135º -2.00 AV: 1.0

En cuanto al ojo derecho creo que está tan mal que ni crosslinking ni anillos, pues existen cicatrices estromales paracentrales. En principio no hay ninguna patología ocular asociada ni problemas a nivel sistémico con el colágeno. Lo del conteo endotelial lo dejo para el oftalmólogo . Así que el médico que le visite decidirá qué hacer tras realizar topografía cara posterior y paquimetría.

En el ojo izquierdo sí que le veo candidato para crosslinking, pero... tiene 16 años.

Y la urgencia es relativa. No creo que vaya a perder el ojo en dos días (ojo, si sufriera un hydrops creo que sí que sería una urgencia inmediata; es más, me ha comentado un oftamólogo que es posible que las cicatrices corneales que tiene sean debidas a pequeños hydrops), pero sí que no puede dormirse en la parra, pues no sabemos como de rápido le evoluciona la condición. Ya comentaba que en principio hace cuatro años ambos ojos estaban perfectos.

Entonces, si el crosslinking está contraindicado hasta los 18 años ¿qué hacemos con el ojo izquierdo?

[Fernandojose]

Hola Joan;

Yo tengo un caso bastante similar. Con 15 años, extranjero y para mas inri futbolista profesional.

Le tengo con lentes de contacto blandas: En el OD un customizado y en el OI una Z6. Las agudezas visuales basante bien =(0.6/1.3)

El planteamiento es seguir usando lentes de contacto el mayor tiempo posible para retrasar una QP (que pienso inevitable en estos casos) Por cierto has leido este post : http://www.fernandez-velazquez.com/noticias/?p=202 ?

Por otra parte, no se si te ha malinterpretado en tu post anterior. Los anillos intracorneales no retrasan la evolucion del queratocono. Eso es publicidad "barata" de los que lo venden.

un saludo
FERNANDO J FERNANDEZ VELAZQUEZ

[Joan]

En el ojo izquierdo no hay problemas, incluso con una gafa iría bien, y por tanto incluso con una lentilla blanda tórica, aunque pensando en que más adelante deberá llevar RPG muy posiblemente ésta sea la mejor opción de entrada.
En el ojo derecho muy posiblemente acabe en transplante y luego pues ya veremos como queda la córnea.

En cuanto a los anillos, ya sé que no detienen la evolución del queratocono, por eso me decantaba por el crosslinking, pero el otro día en un curso de contactología en el Instituto Barraquer, el Dr. Lamarca nos comentó que el crosslinking no es efectivo al 100% y que no en todos los casos funciona como se espera...

Pero consideraría una "dejadez" profesional el dejar (valga la redundancia) que el ojo izquierdo siga su evolución natural hasta un transplante pudiendo intentar hacer algo para detener la evolución.

PD. Cuando pueda me leo el enlace que indicas!!......
Editado: ya me lo he leído, y bueno puede ser que se reproduzca tras el transplante en algunos casos, pero cuando la situación ya no es "manejable" con lentes de contacto, sobretodo debido a las opacidades supongo que los oftalmólogos no se lo pensarán a la hora de hacer la queratoplastia, además al no haber otras patologías asociadas (en principio) como bien dices en el artículo, a priori el pronóstico de la cirugía es bastante bueno. Esta tarde he estado hablando con un oftalmólogo y me ha dicho que la AV esperada de un transplantado de córnea, con la mejor corrección, es de un 0.5-0.6 como máximo ¿qué experiencia tienes en este aspecto?

Feliz Noche Buena a todos!!

[Fernandojose]

La AV es muy variable, Incluso esta semana vi a una paciente con espontaneo de 1.0 y rx de +1.00 .2.00 cil pero logicamente son los "milagros".

Te adjunto dos links de articulos recientes publicados en este años que he posteado en mi blog sobre las posibilidades de mejora tras la QP.

http://www.fernandez-velazquez.com/noticias/?p=172 : Mejora a nivel de 0.5 o mejor con gafas en el 48% de casos( con un 18% con glaucoma)

http://www.fernandez-velazquez.com/noticias/?p=64 : AV promedio con gafas de 0.28 a los seis meses de la QP (con una media de 3 dioptrias de astigmatismo corneal).


un saludo y feliz turron!
FERNANDO J FERNANDEZ VELAZQUEZ

[ojazos]

hola a todos:
seguramente esté un poco oxidado con los queratoconos, pero en un grado 1-2 ya hay cicatrices
hace poco vi un caso con av similares y era una infección herpetica repetida y complicada con uveitis y glaucoma.

no es que dude de nadie, pero es posible ver fotos

[Joan]

Hola ojazos.
El ojo que tenía grado 1-2 no tenía ninguna cicatriz ni signo observable a destacar.
Es en el ojo derecho en el que aparecen las cicatrices corneales y estrías de Voght. Este ojo tiene el grado más alto, y posiblemente esté predestinado a transplante de córnea.
Cuando sepa lo que le ha dicho el oftalmólogo ya os comentaré...

[ojazos]

de acuerdo, ya he dicho que estoy un poco oxidado