Queratocono "frustro" (?) con "buena" AV.

[Óscar]

Muy buenas. Empecemos el 2009 con fuerzas... y con este caso en el que no sé qué hacer. De hecho, lo que no sé es si hacer algo o sólo esperar y ver la evolución. No tengo todos los datos que debería, pero confío en ese batallón de loc@s enamorad@s de las adaptaciones de LC en queratoconos. Por cierto, vayan por adelantado mis felicitaciones al Dr Fernández-Velázquez por la acreditación recibida tras superar las 200 adaptaciones de Rose-K (aquí). Bueno, al caso:

Paciente mujer de 37 años que acusa diplopia monocular desde hace un par de años. Ésta se acentúa en condiciones de baja iluminación y es mayor en el OI. Por buscar coincidencias fisiológicas, coincide con época de sus 2 primeros embarazos...
Os pongo por ahí abajo las capturas del Orbscan de AO, y poco más tengo. La AV s/c y con buena iluminación es de 0.95/0.7 y aunque no tengo la graduación exacta (podría lograrla) la mejoría subjetiva era mínima con un pequeño astigmatismo mixto inverso en AO. En la lámpara de hendidura sólo destacaban los nervios corneales más marcados en el OI y las sombras que aparecían con el retionoscopio eran "en tijera" en AO. Ah! y la paquimetría ultrasónica buscando por zonas levemente infero-temporales era de aprox 500 um. en AO. No tengo aberrómetro, pero la asfericidad que calcula el Orbscan estaba en -0.27 en el OD y -0.62 en el OI.

Y llegamos al cruce de caminos. ¿Qué hacer?
1. Nada. Esperar evolución (teniendo en cuenta que la paciente reconoce no incapacitarle la situación ... de momento).
2. Probar algún tipo de lente de contacto para regularizar esa cara anterior.
3. Ésta es mi favorita: Una gotita de Alphagan media hora antes de conducción nocturna o de atracón televisivo a oscuras (por lo de conseguir un leve miosis transitoria...). Ya espero los palos ansioso...
4. Otras soluciones. Las cuales espero todavía más ansioso.

Bueno, no sé por qué carallo no consigo adjuntar las topografías, pero le voy a dar a "enviar" antes de que se me vuelva a borrar el tocho y ya editaré para colgar las imágenes. Aaaagh!


las capturas del orbscan

[TOSHACK]

Para mi las opciones 1 y 3 son descartables (no sé no hacer nada y forzar miosis para aumentar AV es como minimo cuestionable).

Yo creo que seria un buen momento para empezar a valorar LC permeables (queratokon de lenticon por ej.). Llamales y te envian una lente de prueba sin problemas. Podrias empezar con Rb=Kh-0.2 (es lo que recomiendan ellos), aunque mejor incluso dales la queratometria.

Aunque por la poca experiencia que yo tengo......probar y fluoresceina. y no esperes ver cosas "de libro". Recuerdo hace varios años que me enviaron 4 lentes de prueba de golpe y la clave resultó ser: paciencia y más fluoresceina.

Un saludo y suerte.

PD. Una AV de 0.95 y 0.7 es buena, pero si puedes mejorarla ¿por qué no intentarlo?

[JAVAL]

Oscas, dos preguntillas:

1. ¿La queja de la paciente es que tiene diplopía monocular?¿Por esto fue a tu consulta?

2. ¿Ella quiere llevar LC?

Te comento esto, porque como sabemos todos, la motivación visual es clave en estos casos. Es decir, mi experiencia con este tipo de casos (Queratoconos 1/1-2/con aceptable AV para unas exigencias visuales estandar) es que luego no se ponen las LC, puesto que en binocular su AV es de 0.9/1.00.
Si si es cierto, que se le mejora toda la situación visual en general (sensibilidad al contraste,AV,...), pero la comodidad de no tener que portar LC, les resulta más beneficioso que lo otro. E insisto, en este tipo de casos.

Pero lo cierto, es que con estos casos tengo experiencia, porque cuando veo uno, los ojos se me iluminan y adapto si o si. Y luego que el paciente haga lo que quiera. Pero si somos coherente, si el paciente al final no se pone las LC, para mi la adaptación es fallida.

[Joan]

Como todos sabemos, el uso de una determinada lente de contacto no va a frenar la evolución del queratocono (si fuese el caso de que estuviese evolucionando que no lo sabemos). Su justificación sería en base de aumentar la agudeza visual que no se llegase a alcanzar mediante unas gafas, y por tanto coincido con javal: ¿cuál es el motivo de consulta de la paciente? ¿cuál es su queja principal?
Si le molesta esa ligera diplopia, pues intenta adaptar una lente (¿qué tipo? en función de la topo) y ver si mejora subjetivamente (que es lo que contará al final). Si la paciente decide llevarlas o no al final ya es otro tema, pero como habremos cobrado por la adaptación , no es trabajo perdido.
Claro está, explicando todo esto por adelantado a la paciente.
Si la paciente decide no hacer nada, pues control a los seis meses y valorar evolución del queratocono (evidentemente volviendo a cobrar por la topografía ).

[Óscar]

El motivo de la visita es que es una amiga que me comenta eso de la visión doble en una posición de mirada inferior extrema y quería explorarla. En un primer caso había pensado en algún problema de motilidad, pero luego ya me aclaró que veía doble con cada ojo por separado. Por cierto, el cover test es normal en ppm y en posiciones extremas de mirada. ¿Necesidades visuales? En principio no le incapacita para nada de su vida (como esa chinita que se te mete en el zapato, que te permite caminar, sí, pero algo claro que molesta...). No creo que esa molestia sea suficiente para motivar la adaptación de la LCRGP, y por eso me tienta lo del Alphagan... Veeenga, dadme más palos...

Y no. No soy capaz de subir las topografías. En cuanto acabe la consulta vuelvo a capturar la pantalla e intentarlo.

[Fernandojose]

Oscar:

Agradacerte "pequeño saltamontes" tus palabras de elogio. Yo estoy seguro que tu tambien lo lograras.


Con respecto a este caso te comento:
1) El embarazo es uno de las posibles causas etiologicas del queratocono. No logicamente el embarazo, pero sí, los desequilibrios hormonales
Como muestra adjunto los siguientes links a mi blog
http://www.fernandez-velazquez.com/noticias/?p=57
http://www.fernandez-velazquez.com/noticias/?p=132

2) En estos casos recomiendo crosslinking. Es realmente donde tiene sentido realizar este procedimiento (cirugia?) para prevenir un deterioro posterior de la vision. Ademas de otras recomendaciones propias (alergias, frotarse los ojos....)

3) Sobre el uso de lc. Yo a este nivel primero pruebo hidrofilicos y si no funciona pruebo un RGP (a este nivel una geometria asferica estandard o esferica estandard) van bien.

4) Logicamente detesto leer que hay optometristas que llaman a un laboratorio donde mandan unos lentes dando una queratometria. Creen que hacen un favor a sus pacientes......

Nada mas
FERNANDO J FERNANDEZ VELAZQUEZ

[TOSHACK]

Oscar:

4) Logicamente detesto leer que hay optometristas que llaman a un laboratorio donde mandan unos lentes dando una queratometria. Creen que hacen un favor a sus pacientes......

Lamento la interpretación que haces. Segun el enunciado del compañero y los datos que aporta yo valoraba probar unas lentes permeables, y como me daba a entender que no tiene caja de pruebas de queratokon (o similares) le animaba a que pidiera unas de prueba. ¿por qué dar en ese caso la queratometria? Pues la verdad, por comodidad para intentar afinar mejor en la primera prueba, aunque en queratoconos hasta que no pones la lentilla no sabes como irá. NUNCA para hacer ningun favor a los pacientes ni a nadie!

lamento no ser tan "exquisito" como otros en la práctica diaria, pero no veo que hay de malo en empezar por ahi (alguna lente ha de ser la primera en probar). Por supuesto es muy importante la topografía y otras muchas pruebas, pero teniendo en cuenta que no hay tanta variedad de parametros en lente de prueba convencional, me va a dar un poco igual para comenzar.

Evidentemente otros profesionales, con mayores medios y experiencia, lo harán de otro modo, pero lo importante es que el resultado sea correcto y el paciente quede satisfecho

[Óscar]

2) En estos casos recomiendo crosslinking. Es realmente donde tiene sentido realizar este procedimiento (cirugia?) para prevenir un deterioro posterior de la vision. Ademas de otras recomendaciones propias (alergias, frotarse los ojos....)

Una única duda: ¿Cosslinking ya o esperar un tiempecillo (...) a ver la evolución?

[Joan]

En cuanto al crosslinking, el mes pasado fuí a un Curso de Contactología en el Instituto Barraquer (y en el cual de lo que quizás menos se habló fue de contactología) y una ponencia, a cargo del Dr. José Lamarca, que trataba sobre "Queratocono, actualización en su tratamiento médico" explicó que ojito con el Crosslinking, ya que para el paciente es una recuperación "dificil" (palabras textuales) durante unos cuantos meses, obteniendo una estabilidad visual a partir del año, y con resultados dispares. Dió a entender que aun siendo una técnica muy prometedora hay que cogerla con pinzas pues no es todo tan bonito como pueda parecer a priori.
¿Qué pensais de ello?

[Fenix]

[

Logicamente detesto leer que hay optometristas que llaman a un laboratorio donde mandan unos lentes dando una queratometria. Creen que hacen un favor a sus pacientes......

Fernandojose creeeme que cuando hacemos eso (culpable!!) es por que no nos queda mas remedio, y es con todo el dolor de corazón y sabiendo que lo que les mandas es practicamente ¡nada! (intento acompañar la queratometria con más datos como diametro pupilar, abertura palpebral, etc...) pero la alternativa es... no adapto lentes RGP ¡ESO NUNCA! por favor sé un poco más comprensivo con los que no tenemos medios suficientes pero los suplimos con mucha motivación y ganas de aprender.
En mi defensa alego que no he adaptado nunca una lente para queratocono (ayyyyyyyy) y recientemente he adquirido un topógrafo que me hará la vida más fácil a mi y a mis sufridos pacientes.
Eso si preparaos a que os bombardee con topografias cuando me encuentre algo raro